Hemodynamisk monitorering-en oversikt

Med hemodynamisk monitorering forstår vi alle typer overvåking og målinger hos pasienter med tanke på å vurdere sirkulasjonen. Således er båre kliniske tegn og funn, samt objektive målinger en del av dette.

Emne er spesielt aktuelt for å vurdere en optimal behandling med væske så vel som medikamenter hos pasienter med akutt sirkulasjonsvikt, og er spesielt viktig for bedømming av væskerespons (fluid responsiveness).

Kliniske måter å bedømme om sirkulasjonen er adekvat:

Direkte

• Hud
  Tegn på en godt sirkulert hud er at den har normal farge, kjennes varm ut, at vener synes godt og at kapillær fylningstid er normal (unge < 3 sek., eldre < 5 sek), se video
  
• Nyrer
  En adekvat flow til nyrene resulterer i en normal urinproduksjon: 0,5-1 ml urin/kg/time (unntatt ved akutt nyresvikt). Timediurese er derfor et godt må på renal flow.
• CNS
  En normal funksjon av hjernen krever en adkvat cerebral flow. Om pasienten er våken og orientert er dette et godt klinisk mål på adekvat cerbral blod-flow

Indirekte

• Blodtrykk
  Husk at blodtrykket kun er en av de to viktige variabler som bestemmer flow, den andre er motstand. (Flow = BT/Motstand). Det er derfor ikke en automatikk at økt BT øker flow, og et lavt BT kan av og til forkomme med bevart og endog økt flow, feks. ved sepsis. Derfor skal alltid en vurdering av BT følges av en vurdering av flow (se over) eller direkte måling.

Også diagnostiske metoder for å måle/vurdere flow kan deles inn i direkte og indirekte metoder:

Direkte målinger

• Måling av flow, dvs hjertets minuttvolum (CO). Dette gjøres vanligvis vha termodilusjon, enten via PICCO eller PA kateter. En normal flow foreligger hvis den indekserte CO: Cardiac Index (CI) > 3 liter/m²

Indirekte målinger

• Laktat. En sviktende perifer sirkulasjon vil raskt gi vevshypoksi og anaerob metabolisme med laktatstigning. Enhver laktat > 2 mmol/l er unormal. En reduksjon i laktat kan tas til inntekt for en bedre perifer sirkulasjon
• Hjertets fylningstrykk: CVP og PCWP kan i gitte situasjoner gi indirekte informasjon om flow, men er vanligvis ikke å stole på
• Intravaskulært blodvolum (IVBV) som oppgis ved PICCO metoden er trolig bedre enn bruk av fylningstrykk, normalt skal ITBVI (den indekserte verdien) være > 850 ml/m²
• Ekkokardiografi. Ved å måle differanse mellom hjertets volum i systole og diastole kan slagvolumet (SV) estimeres, og CO = SV x hjertefrekvens. Metoden grever en godt trenet operatør.

Alle pasienter med akutt sirkulasjonsvikt og hvor det er viktig å velge riktig behandling, eller balanse mellom ulike typer behandling, skal ha en adekvat hemodynamisk monitorering. Spesielt er pasienter med septisk sjokk og akutt sirkulasjonsvikt ved sepsis en viktig gruppe.

Overvæsking er et klinisk problem, og grad av positiv væskebalanse etter 2-3 døgn er direkte proporsjonalt med mortalitet. Det er derfor viktig at etter en initial væskeresucitering (30 ml/kg over 2-3 timer) at videre væske kun gis om dette gir en bedring i hemodynamikken. Hvis ikke, er det trolig andre måter som bør brukes for å behandle sirkulasjons svikten som er vel så viktige.