HELLP (Hemolysis, elevated liver enzyme concentrations and low platelet count)

• Vi foreslår å vurdere trombocyttransfusjon hvis:1
  • Trc < 100.000 hos pasient med pågående alvorlig blødning.
  • < 20.000 og vaginal forløsning.
  • < 50.000 ved keisersnitt.
• Vi foreslår erytrocytttransfusjon:
  • Ved Hb < 8–10 g/dl under pågående alvorlig blødning.
  • Ved Hb < 7g/dl og/eller dersom pasienten har hudblødninger, hematuri eller mistenkt placentaløsning.2
  • Hematokrit < 25 %.
• Vi foreslår oppfølging med regelmessige blodprøver hver 6. time etter forløsning, samt å beholde fødende postpartum på overvåkningsavdeling inntil klinisk og biokjemisk forbedring.
• Vi anbefaler ikke rutinemessig bruk av kortikosteroider i behandling av HELLP.345
• Vi anbefaler kortikosteroider for lungemodning ved truende fødsel før uke 34+0.6
• Vi anbefaler ikke rutinemessig plasmaferese ved HELLP, men det kan vurderes ved manglende bedring etter 48–72 timer etter forløsning.7

HELLP - Hemolysis, elevated liver enzyme concentrations and low platelet count

HELLP syndrom er en sjelden potensielt livstruende obstetrisk sykdom definert som hemolyse, økte leverenzymer og lave trombocyttall. Den beskrives ofte som en alvorlig form eller komplikasjon ved preeklampsi, men kan også oppstå uten hypertensjon i 20 % av tilfellene.8

HELLP oppstår i  0,5–0,9 % av alle svangerskap, og i 10–20 % hos de som allerede har preeklampsi.9 De fleste tilfellene oppstår mellom gestasjonsalder 27 og 37 uker, men 30 % av tilfellene oppstår postpartum.10 I de fleste tilfellene hvor det oppstår postpartum utvikler det seg ila de første 48 timene, men det kan debutere så sent som 7 dager etter fødsel. Hos 80 % av de som får det postpartum var det symptomer på preeklampsi før forløsning.8 Pasienter med debut av HELLP postpartum har økt risiko for utvikling av lungeødem og nyresvikt.9

Etiologien til HELLP er fremdeles ikke sikker, men tilstanden er antatt å skyldes en systemisk inflammatorisk prosess som er trigget av en iskemisk reperfusjonsskade. Inadekvat trofoblastinvasjon eller defekt endotelial apoptose fører til iskemi i placenta som igjen aktiverer endotelet som gir økt frislipp av antiangiogene faktorer som fører til multiorgan mikrovaskulær skade. Ses ofte på som en alvorlig form for preeklampsi, men ved HELLP kan man få større aktivering av komplementsystemet og mer inflammasjonsforandringer i leveren.11 De vaskulære forandringene i leveren kan føre til intraparenkymal blødning og/eller subkapsulære leverhematom og mulig leverinfarkt.2 Skadet endotel fører til at blodplater festes til det skadede endotelet og starter koagulasjonskaskade med frigjøring av tromboxane A og serotonin, som fører til vasospasme, plateplugging og videre endotelskade samt mikroangiopatisk hemolytisk anemi. Forbruket av blodplater gir trombocytopeni.11

Symptomene kan være uspesifikke, og opptil 90 % har symptom i form av generelt ubehag.12 Andre vanlige symptomer er kvalme og oppkast, magesmerter (spesielt i epigastriet eller øvre høyre kvadrant), hodepine, synsforstyrrelser, trombocytopene blødninger, signifikant vektøkning, generaliserte ødemer og tungpust. HELLP progredierer ofte, og det kan forekomme rask forverring av mateternell og føtal tilstand. 

Viktig å vurdere differensialdiagnoser siden behandlingsstrategi og spesielt behov for rask forløsning vil variere avhengig av diagnose13

• Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)

• Trombotiske mikroangiopatier
  • Trombotisk thromocytopenic purpura
• Hemolytic uremic syndrom
• Forverring av systemisk lupus erythematosus
• Appendicitt
• Cholecystitt
• Hepatitt
• Pyelonefritt

Referanser61213

Pasienten med HELLP skal behandles som pasienter med alvorlig preeklamspi med mål om å stabilisere mor, kontrollere hypertensjon, gi magnesium som krampeprofylakse, administrere steroider for lungemodning til fosteret ved indikasjon, samt forløsning.12

Trombocytttransfusjon vurderes som beskrevet under anbefalinger. Eventuell beslutning om transfusjon bør understøttes av TEG/ROTEM hvis tilgjengelig.

Forløsning

Forløsningstidspunkt avhenger av gestasjonsalder, samt tilstand til kvinnen og barnet, men HELLP indikerer behov for snarlig forløsning.3

Obs platetall ved regionalanestesi. 

• Regionalbedøvelse kan vurderes dersom trc er > 70 x 10^10/L, platetallet er stabilt, det ikke er noen andre koagulasjonsforstyrrelser,og pasienten ikke bruker andre platehemmere eller antikoagulantia.8 Hvis det foreligger tungtveiende årsaker til å unngå narkose, kan en vurdere spinal ved trc > 50 x10^10/L Fordi blodplatetallet kan falle raskt ved HELLP, bør siste måling være utført innen 2 timer før planlagt regionalanestesi, eller kateterfjerning.14

Det ble gjort en Cochrane Database Systematic Review i 2010 som viste at kortikosteroider kunne øke antallet trombocytter, men hvor det ikke ble sett noen forskjell i maternell morbiditet eller mortalitet.  Forfatterne konkluderte med at det var utilstrekkelige bevis for å anbefale rutinemessig kortikosteroider til mor som behandling for HELLP. En studie fra 2019 utført med kun HELLP klasse 1 viste heller ingen fordel ved å bruke dexamethason.15 Kan vurderes der forbedret platetall er klinisk viktig. Kortikosteroider brukes imidlertid rutinemessig på flere sykehus16 og anbefales rutinemessig i BMJ guidelines til alle pasienter i klasse 1 og klasse 2 HELLP syndrome, samt ved utvalgte pasienter i klasse 3 og ved partiell HELLP syndrom.2

Kortikosteroider

Det anbefales kortikosteroider for lungemodning ved truende fødsel før uke 34+0.6

Kortikosteroider er ikke rutinemessig anbefalt i behandling av HELLP.345

Når det gis kortikosteroider følges ofte Missisippiprotokollen. Dette innebærer Dexamethasone 10 mg iv hver 12. time frem til platetallet er økende og nærmer seg 100 x 10^9/L, deretter overgang til 5 mg hver 12 time to ganger før seponering.16

Plasmaferese

Det er utilstrekkelig evidens for å anbefale plasmaferese ved HELLP, men HELLP er nå tatt med som diagnose hvor plasmaferese kan være aktuelt i American Society for Apheresis guidelines.7

Det er flere beskrevne tilfeller av plasmaferese til pasienter med HELLP. Oppstarttidspunkt og avslutning varierer. I en retrospektiv studie blir det foreslått å vurdere plasmaferese hos pasienter uten signifikant bedring i ASAT og trombocytter 48 timer etter forløsning. I alvorlige tilfeller med nevrologisk påvirkning eller nyresvikt foreslår de å starte 24 timer postpartum. Dersom pasienten er stabil kan man vente 72 timer før man starter plasmaferese. Plasmaferese kan da utføres hver 24–48 timer. Når platetallet er > 100^10^9/L kan man avslutte plasmaferese. Alle 6 pasienten som fikk plasmaferese var i klasse 3, eller hadde partiell HELLP ved forløsning, men forverret seg til klasse 1 innen 72 timer etter forløsning. En annen retrospektiv studie med 47 pasienter i klasse 1, anbefaler oppstart innen 24 timer dersom pasienten ikke responderer på forløsning og annen støttebehandling og kontinuering av plasmaferese frem til pasientens kliniske tilstand samt laboratoriemessig bedring var oppnådd. I gjennomsnitt fikk hver pasient utført 5 runder. I de siste American Society for Apheresis guidelines kan man benytte plasmaferese dersom pasienten ikke er i bedring etter 48–72 timer etter forløsning. Anbefalt daglig plasmaferese frem til platetallet er > 100 x 10^9 eller LDH er normalisert. Plasmaferese anbefales ikke antepartum. Det skal utføres ved TTP.7

De fleste pasienten blir bedre etter forløsning, og pasienter som kommer seg etter forløsning har signifikant bedring av platetall og synkende ASAT innen de første 48 timene, med brattest økning i platetall mellom 24 og 48 timer.  De som ikke kommer seg etter forløsning har stor risiko for utvikling av multiorgansvikt.  Maternelle komplikasjoner er relativt vanlig, og kan være DIC, abruptio placentae, akutt nyresvikt, lungeødem, subkapsulært leverhematom 1-< 2 % 3, netthinneløsning (retinal detachment). Det er økt insidens av lungeødem og nyresvikt hos kvinner med postpartum HELLP syndrom.13 Insidensen for komplikasjoner hos mor er hyppigere ved HELLP enn ved partiell HELLP.13

• Mortalitet er rapportert fra 19 til 25 %.17
• ASAT > 2000 units/L og LDL > 3000 units/L er assosiert med økt risiko for mortalitet.

Perinatal dødelighet er beskrevet mellom 7,4 % og 37 %. Prematuritet, placentasvikt og placenta abruptio er de viktigste årsakene til neonatal død.17

Se ref. nr. 312456789111213141516171819