Folkehelseinstituttet (FHI) er nasjonalt referanselaboratorium for influensa og nasjonalt influensasenter for WHO, og arbeider aktivt med nasjonal og internasjonal overvåking, forebygging og beredskap.

For analyser for alminnelig influensaovervåking, se det generelle influensaviruskapitlet.

I tillegg til dette utfører FHIs influensalaboratorium analyser for påvisning, identifikasjon og karakterisering av influensavirus som kan smitte mennesker fra ulike dyrearter.

Laboratoriet gjør dette i rollen som nasjonalt influensasenter for WHO, som nasjonalt medisinsk-mikrobiologisk referanselaboratorium for influensa, og i nært én-helsesamarbeid med Veterinærinstituttet som har tilsvarende referansefunksjon på dyrehelsesiden.

Det er viktig for folkehelseformål å oppdage dersom det forekommer influensasmitte fra andre dyrearter til mennesker. En hovedgrunn til dette er at influensapandemier oppstår ved at et influensavirus fra en annen dyreart etablerer seg hos mennesker og får ekstraordinær smittespredning fordi befolkningen i utgangspunktet mangler immunitet.

Virusprøver fra personer smittet med influensavirus med zoonotisk opphav kan komme til referanselaboratoriet på forskjellige måter:

• De kan komme som del av alminnelig virusovervåking, uten særskilt mistanke, og oppdages i laboratoriets rutinemessige analyser for virusidentifikasjon. Laboratoriets rutiner er innrettet for å oppdage uvanlige influensavirus. Zoonotiske influensavirus vil typisk fremstå som influensa A-virus som ikke tester positivt med de vanlige sesonginfluensa-subtypetestene, eventuelt identifiseres ved sekvensanalyse.
  • Oppdagelse på denne måten vil kunne ta noe tid
  • Andelen av influensapositive prøver som blir oversendt til referanselaboratoriet vil være lav i utbruddssesongen, noe som påvirker sannsynligheten for at et upåfallende zoonotisk enkelttilfelle vil oppdages i denne delen av overvåkingen. I lavsesong vil en større andel av de nokså få positive prøvene sendes inn og bli nærmere undersøkt.
• De kan komme på grunn av mistanke om uvanlig/zoonotisk influensa. Mistanken kan oppstå av forskjellige grunner, hver for seg eller i kombinasjon:
  • Epidemiologisk indikasjon
  • Klinisk indikasjon
  • Laboratoriefunn

• Ved slik mistanke vil analysene prioriteres og utføres raskere. Effektiv overvåking og beredskap avhenger av at slike tilfeller fanges opp av kliniker/ utbruddsteam/ primærtestende laboratorium, at det responderes riktig og at informasjon om omstendighetene følger prøven.

Testing ved FHIs influensalaboratorium

Alle mottatte influensaprøver blir testet med PCR for påvisning og identifikasjon av influensavirus.

Ved mottak av prøve med mistanke om zoonotisk influensa vil hurtig testing prioriteres, inkludert testing for ikke-humane influensavirus og sekvensering. Folkehelseinstituttet har spesifikke tester (PCR) for påvisning av H5, H7 og H9-fugleinfluensavirus, samt helgenomsekvensering som karakteriserer virus ytterligere og eventuelt identifiserer andre subtyper/varianter.

Ved eventuell påvisning av zoonotisk influensa vil virusmateriale også oversendes til WHOs internasjonale referanselaboratorium, og funnet varsles internasjonalt i henhold til internasjonalt regelverk.

Smittevernhåndbokas kapittel om fugleinfluensa, avsnitt om prøvetaking og diagnostikk, beskriver hvem det bør tas prøve av.

Mer generell informasjon om zoonotisk influensa/fugleinfluensa finnes også i Smittevernhåndboka. Der beskrives sykdommen, overvåking, tiltak samt varslings- og meldingsplikt.

Innsending av prøver der indikasjon er mulig zoonotisk influensa skal skje uten opphold, og FHI skal varsles umiddelbart slik at laboratoriet er forberedt, eventuelle avklaringer kan foretas og forsendelsen går mest mulig effektivt.

Referanselaboratoriets generelle angivelse av innsendingsplikt fra laboratorier finnes i det overordnede influensakapitlet.

Innsendingsplikten gjelder eksisterende prøver som finnes i laboratorier, i mange tilfeller der prøve et tatt for annet formål enn referanselaboratoriets analyser.

I forbindelse med mistanke om zoonotisk influensa kan det også være aktuelt at FHI ber om at det tas nye prøver.

For å øke oppdagelsesevne for eventuell zoonotisk influensa anbefaler ECDC å teste for influensavirus hos pasienter innlagt med viral encefalitt/ meningoencefalitt der annet agens ikke er påvist, og at påviste influensa A-virus hos slike pasienter subtypebestemmes.

Hals/svelg (orofarynks) og dyp neseprøve (nasofarynks) er førstevalg ved mistanke om fugleinfluensavirus. Grunnen til at det er viktig med halsprøve er at de reseptorene som kan binde enkelte fuglevirus hovedsakelig finnes i de nedre luftveiene hos mennesker og at det kan forekomme større virusmengde i svelg enn i nasofarynks. For mange andre influensavirus og aktuelle differensialdiagnostiske agens er nasofarynksprøve bedre egnet, og det bes derfor om en kombinasjon.

Ekspektoratprøve (sputum) kan også være aktuelt hos personer som har en produktiv hoste.

BAL-prøve (bronkoalveolær lavage) kan være aktuelt hos alvorlig syke, inneliggende pasienter.

Prøve fra konjuktiva bør tas ved konjunktivitt (øyekatarr) hos person med kjent eksponering. Konjunktivitt kan være symptom ved fugleinfluensa hos mennesker, i enkelte tilfeller det eneste symptomet. Prøve fra konjunktiva tas på vanlig måte, men husk prøvetakningsutstyr og transportmedium for virus. Se for eksempel CDCs prøvetakingsveiledning.

For at det skal være mulig å dyrke virus bør evt prøvepensel settes i transportmedium som er egnet for virusdyrkning (f.eks. UTM, VTM, Transwab).

Prøvetakingsutstyr (pensler, transportmedium etc.) vil stort sett være det samme som for andre øvre luftveisprøver til virusdiagnostikk og vil gjerne raskest kunne fås fra lokalt laboratorium.

Ved prøvetaking av personer med mistenkt fugleinfluensa bør helsepersonell bruke hansker og personlig beskyttelsesutstyr som dekker øyne, munn og nese.

Prøvetaking bør ikke gjøres i omgivelser der en kan vente at virus utenfor pasienten kan forurense prøver.

Informasjon om prøvetaking generelt og innsending finnes i veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser.

Ved mistanke om zoonotisk influensasmitte (og der virusprøve ikke allerede er sendt til laboratorium) bør FHI kontaktes omgående (influensa reflab, mikrobiologisk beredskapsvakt, smittevernvakt etc). Se avsnitt om innsendingsplikt. Det kan da avklares hvor prøver eventuelt skal sendes

Inntil noe annet er angitt skal alle prøver med mistanke om zoonotisk influensa oversendes uten opphold til referanselaboratoriet, med mindre influensa A er avkreftet/usannsynliggjort i primærtestingen. Særlig vil dette gjelde prøver som kommer til influensa primærtesting med opplysning om eksponering som aktualiserer zoonotisk influensa eller der slik mistanke er indikasjonen.

Laboratorier bes også være oppmerksom på varslings- og meldeplikt for mistenkt eller bekreftet smitte med influensavirus med pandemipotensial. Se også avsnitt om meldings- og varslingsplikt i Smittevernhåndbokas kapittel om Fugleinfluensavirus.

Første test ved lokalt laboratorium: I mange tilfeller vil en test for influensavirus type A kunne gi en første avklaring. Dette vil ofte kunne gjøres raskest gjennom innsending til vanlig medisinsk mikrobiologisk laboratorium, med tydelig angivelse av testindikasjonen.

Direkte innsendelse til FHI: I noen tilfeller vil det være hensiktsmessig at prøve sendes direkte til FHIs influensalaboratorium for primærtesting. Informasjon om hva som indikerer mistanken må følge prøven, og oversendelsen varsles telefonisk.

Landets medisinsk mikrobiologiske laboratorier mottar egne spesialremisser for oversendelse av influensapositive prøver til FHI. For øvrig kan FHIs generelle Rekvisisjon for mikrobiologiske undersøkelser.benyttes.

Lokalt laboratorium: PCR for influensavirus type A som brukes på norske laboratorier skal også kunne påvise fugleinfluensavirus, selv om testene ikke skiller mellom dette og vanlige influensavirus A.
Dersom prøven tester negativt for influensavirus type A, er det lite sannsynlig at prøven inneholder fugleinfluensavirus. Influensatest bør ledsages av testing for andre aktuelle luftveisvirus.
Ved funn av influensa A-virus og mistanke om smitte fra fugler/dyr skal laboratoriet omgående oversende prøven til referanselaboratoriet for influensa ved Folkehelseinstituttet. Informasjon om hva som indikerer mistanken samt laboratoriets testresultat må følge prøven, og oversendelsen varsles telefonisk.

Referanselaboratorium ved FHI: Referanselaboratoriet har et bredt analysereportoar som innkluderer spesifikke PCRer, dyrkning og helgenomsekvensering. Disse kan benyttes for å påvise/bekrefte zoonotisk influensa, subklassifiserere viruset og videre karakterisering for bruk i overvåkning og smittesporing.

Ved landets medisinske mikrobiologiske laboratorier er det etablert gode rutiner for arbeid med ulike pasientmaterialer basert på fortløpende risiko og sårbarhets (ROS) analyser for å trygt kunne håndtere potensielt smitteførende pasientprøver.

Aviær influensa smitter normalt ikke mennesker. Enkelttilfeller med smitte har skjedd ved direkte eksponering og tett kontakt med smittede dyr. FHI vurderer at det for SARS-CoV-2 er særlig arbeid som bidrar til å danne aerosoler, slik som blanding av prøver, risting og sentrifugering, som utgjør en risiko for laboratoriepersonell.

All håndtering i laboratorium av pasientmateriale med ukjent smitteagens eller mistanke om aviær influensa bør utføres ved inneslutningsnivå 2 (BSL2) i godkjent sikkerhetsbenk klasse II eller med egnede beskyttelsesutstyr/-tiltak i henhold til risikovurdering.

Generelt bør alle prosedyrer utføres slik at man minimerer risiko for generering av aerosoler og dråper. Eksempler på arbeid:

• Fortynning / fordeling av prøver
• Forberedende åpent arbeid med prøver for molekylærdiagnostikk før inaktivering
• Inokulering av dyrkingsmedier

Arbeid som bør foregå i inneslutningsnivå 3

Laboratoriearbeid som innebærer oppkonsentrering eller oppformering av virus bør holdes til et minimum og utføres ved inneslutningsnivå 3 (BSL3) i sikkerhetsbenk klasse II, med beskyttelsesutstyr i henhold til risikovurdering og inneslutningsnivå. Eksempler på arbeid:

• Dyrking av virus i cellekultur og all håndtering av oppdyrket materiale
• Nøytralisasjonstester

CDC retningslinje for laboratorie biosikkerhet ved arbeid med potensielle H5N1 virus:

• https://www.cdc.gov/bird-flu/php/novel-av-chemoprophylaxis-guidance/laboratory-biosafety-guidelines.html

ECDC og WHO vurderinger:

• ECDC: https://www.ecdc.europa.eu/en/about-us/networks/disease-and-laboratory-networks/erlinet-biosafety
• WHO: https://www.who.int/publications/i/item/9789240011311 og https://cdn.who.int/media/docs/default-source/influenza/avian-and-other-zoonotic-influenza/h7n9-technical-guidance/interimreclaboratorybioriskmanagementh7n9_12jan2018.pdf?sfvrsn=ca75b890_6

Det kan være krav om registrering av arbeid med biologiske faktorer, les mer om dette på Arbeidstilsynet sine sider.

Dekontaminering

Dekontaminering av overflater og utstyr skal utføres med egnet middel for kappekledde virus og med korrekt virketid. Etanol, hydrogenperoksid, klor, fenolbaserte løsninger og kvartære ammoniumsforbindelser er eksempler på effektive desinfeksjonsmidler.