Atrieflimmer

• Andelen av personer med atrieflimmer øker med alderen. I aldersgruppen over 75 år har 10-15% atrieflimmer
• Atrieflimmer gir økt risiko for kardioemboliske hendelser. 20-30 % av alle iskemiske hjerneslag hos pasienter over 60 år er forårsaket av atrieflimmer
• Rask atrieflimmer kan føre til livstruende akutt hjertesvikt og akutt koronarsykdom
• Sykehjemsbeboere har ofte underliggende årsak, for eksempel klaffefeil, hjertesvikt, koronarsykdom, stoffskiftesykdom og infeksjoner

• Hjerterytmeforstyrrelse med atriefrekvens 350-600 per minutt og en varierende AV-overledning, som ubehandlet gir en uregelmessig hjertefrekvens på mellom 100 og 200 per minutt

• Paroksysmal atrieflimmer; selvbegrensende, ofte anfallsvis
• Persisterende atrieflimmer; ikke-selvbegrensende, konverterbar ved bruk av medikamenter eller elektrokonvertering
• Permanent atrieflimmer; varer > 1 år, kardioversjon ikke prøvd eller mislykket

• Palpitasjoner, ubehag i brystet, svimmelhet, tungpust
• Uregelmessig puls og aksjon over hjertet, pulsdeficit
• Rask atrieflimmer gir fare for akutt kardial dekompensasjon med symptomer på akutt lungeødem og sirkulasjonssvikt. I tillegg er det fare for i brystsmerter pga. kardial iskemi / akutt koronarsykdom

12- avlednings EKG viser helt uregelmessig RR-intervall. P-bølgene går i en frekvens på 350-600 og er ofte lite eller ikke synlig

• Behandlingen har som mål å stabilisere hjerterytme, sirkulasjon og respirasjon, samt å forebygge kardioemboliske hendelser
• Vurder øyeblikkelig sykehusinnleggelse ved dekompensert hjertesvikt med truende sirkulasjonssvikt, akutt lungeødem eller klinisk mistanke om akutt koronarsykdom
• Hvis pasienten er vurdert til å være i, eller nær siste livsfase, eller av annen årsak ikke skal legges inn på sykehus skal det vurderes å gi behandling som skissert under, eventuelt vurder ren palliativ behandling, se kapittel om Palliasjon
  • Frekvenskontrollerende behandling: Ventrikkelfrekvensen bør reduseres til under 100/ min, spesielt ved begynnende kardial dekompensasjon
    • Betablokker er førstevalg hvis det ikke foreligger akutt hjertesvikt. Bruk for eksempel Metoprolol 5 mg iv. eller 25 mg po, eventuelt gjentatt. Følg opp med peroral behandling ca. 50 til 100 mg /døgn. Betablokker kan også legges til hos pasienter med stabil hjertesvikt som allerede står på digitalis, men ikke har tilstrekkelig frekvensregulerende effekt av dette alene
    • Digitalis kan være et alternativ ved hjertesvikt og rask atrieflimmer, om mulig i kombinasjon med betablokker. NB! Medikamentet har smalt terapeutisk vindu, og det sees nedsatt toleranse og utskillelse hos eldre pasienter, spesielt dem med nyresvikt og hypokalemi. Derfor bør ikke digitalis gis til pasienter med alvorlig nyresvikt. Digitalis ser dessuten ut til å kunne øke mortaliteten hos pasienter med atrieflimmer. Om man likevel tenker på å bruke digitalis i sykehjem, skal en diskutere med mer erfaren kollega, teamoverlege eller kardiolog før eventuell oppstart. Bruk metningsdose 1. behandlingsdag i form av Digoksin (Lanoxin®) 0,5 mg peroralt initialt, deretter 0,25 mg med 4-6 timers mellomrom inntil totalt 1 mg (maksimalt 2 mg). Bruk vedlikeholdsdose fra dag 2, som hos de fleste i sykehjem bør være 62,5 μ g x 1. Serum-digoksin bør kontrolleres medikamentfastende, det vil si rett før neste dose, 1-2 uker etter oppstart. S-kalium, eGFR og kreatinin bør måles samtidig.
      Vanlige symptomer på digoksinforgiftning er kvalme, oppkast, diaré, rytmeforstyrrelser, svimmelhet og synsforstyrrelser (uskarpt eller gult syn). Ved akutt lungeødem, se Akutt lungeødem.
    • Annen frekvensregulerende behandling brukes kun i overvåkningsavdeling på sykehus
  • Rytmeregulerende behandling: Pasienten slår ofte spontant om til sinusrytme. Medikamentell konvertering med andre antiarytmika eller elektrokonvertering for å oppnå konvertering til sinusrytme brukes kun på overvåkningsavdeling på sykehus. Sykehjemspasienter har ofte underliggende sykdom med for eksempel utvidet atrium og lar seg derfor sjelden konvertere til sinusrytme. Behandlingen baseres fortrinnsvis på frekvensregulering i denne populasjonen
  • Antikoagulasjon
    • Bør vurderes for å forebygge kardioemboliske hendelser. Iskemiske embolier forekommer både ved frekvenskontrollerende og ved rytmekontrollerende behandling. Til tross for rytmekontroll forekommer sannsynlig paroksysmale innslag av atrieflimmer
    • Bruk CHA2DS2Vasc Score for å vurdere om pasienten bør antikoaguleres, se tabell 1. Gjør også en grundig vurdering av eventuelle modifiserbare risikofaktorer for blødning ved antikoagulasjonsbehandling, se tabell 2.
    • Blødningsrisikoen bør vurderes for å avveie eventuelt nytte av og eventuelt kontraindikasjoner mot antikoagulasjon. Det anbefales å bruke en standardisert risikoskår, for eksempel. HAS-BLED skår, se tabell 3
    • Faren for nye slag er som regel høyere enn blødningsrisikoen i sykehjemspopulasjonen.
      Etter de nyeste anbefalingene er en av de direkte virkende orale antikoagulantia; Apixaban [Eliquis®], Rivaroksaban [Xarelto®], Dabrigatran [Pradaxa®], Edoksaban [Lixiana®] førstevalg. De nye antikoagulantia skal ikke brukes ved alvorlig nyresvikt eller ved valvulær hjertesykdom, definert som mekanisk hjerteklaff, mitralstenose eller dekompensert valvulær hjertesvikt, der klaffekirurgi er planlagt i nær framtid
    • Warfarin (Marevan®) kan kontinueres ved allerede bruk av Warfarin med bra toleranse og god INR-kontroll, det vil si innen terapeutisk område med INR 2-3., og foretrekkes ved kronisk alvorlig nyresvikt med GFR < 30, ved valvulær hjertesykdom eller ved kontraindikasjoner eller bivirkninger av de nye antikoagulantia
    • For dosering og valg av middel se for øvrig tabell 4 og 5

Tabell 2: Modifiserbare risikofaktorer for blødning hos antikoagulerte pasienter

Tabell 4 Dosering antikoagulantia

Valg av DOAK utfra pasientprofil (Etter Freedman B et al., The Lancet 2016)

På grunn av høy alder og komorbiditet som kan øke blødningsrisikoen, anbefales det dosereduksjon av DOAK i sykehjem, dersom det ikke foreligger tungtveiende grunner for å bruke det høyeste dosealternativet.

* Vurderes dersom gevinst av behandling med høy dose Dabigatran etter en klinisk vurdering synes høyere enn blødningsrisikoen