Sulfasalazin (SSZ)

27.11.2019Versjon 0.2

Bruksområder 

Revmatoid artritt (1). SSZ kan vurderes hos pasienter med perifer artritt som ledd i AS / SpA (4). SSZ kan vurderes ved persisterende eller kronisk reaktiv artritt. (10)

Virkningsmekanisme 

Virkningsmekanismen for SSZ er ufullstendig kartlagt. Mesteparten av SSZ når tykktarmen uforandret og spaltes der ved bakteriell aktivitet slik at det danner to aktive metabolitter, sulfapyridin og mesalazin (5-aminosalisylsyre (5-ASA)). Sulfapyridin absorberes raskt i kolon mens 5-ASA stort sett holder seg i tykktarmen (1).

Dosering 

Voksne: 2 enterotabletter SSZ 500 mg 2-3 ganger daglig. Dosen bør økes over de første 2- 4 ukene, for eksempel 1 tbl x 2 første uken, deretter 2 tbl x 2 videre.


Om pasienten ikke har effekt av behandlingen etter 2-3 måneder, kan dosen økes til 3 gram pr. dag. Erfaringer har vist at klinisk effekt kommer etter 1-2 måneders behandling, men endelig effekt kan først evalueres etter 3 mnd.

Kontraindikasjoner 

Overømfintlighet for noen av innholdsstoffene, sulfonamider eller salisylater.


Akutt intermitterende porfyri. (1)

Monitorering 

  1.  Før oppstart: Hb, leuk med diff, trc, ALAT, kreatinin
  2. Under behandling: Hb, leuk med diff, trc, ALAT, kreatinin hver 2.-4. uke de første 3 mnd, deretter hver 2.-3.mnd. Så fremt stabile blodprøver, kan frekvensen evt reduseres til hver 6.mnd etter 2 års behandling
  3. Ved endring (økning) av dose: Hb, leuk med diff, trc, ALAT, kreatinin 1 mnd etter doseøkning.

(5, 6)

Forholdsregler 

Vurder pause, (etterfølgende) dosereduksjon, evt seponering dersom (6):

  • leukocytter, nøytrofile, trombocytter under normalområdet
  • ALAT > 2 ganger øvre normalgrense

Svangerskap og amming 

Kan brukes under hele svangerskapet i dose ≤ 2g / dag. Folattilskudd 1mg/dag før- og under hele svangerskapet. (8) Det er ikke sett økt forekomst av medfødte misdannelser.


Amming: Sulfasalazin kan brukes ved amming av friske, fullbårne spedbarn. Unngås ved prematuritet eller kjerneikterus. (7,8)


Menn: På bakgrunn av risiko for redusert sædkvalitet anbefales seponering av sulfasalazin 3 måneder før man forsøker å befrukte partner. (8)

Elektiv kirurgi 

SSZ behandlingen kan kontinueres ved kirurgi.


Ettersom GFR kan bli redusert etter kirurgi hos predisponerte pasienter er det foreslått at Sulfasalazin evt nulles operasjonsdagen, (13) men kontinuerlig bruk kan også forsvares (14, 15).

Bivirkninger 

Kan være av to typer; enten idiosynkratiske (hypersensitivitetsrelatert eller immunrelatert) eller doserelaterte (3):

  • Idiosynkratiske bivirkninger omfatter hudreaksjoner, hepatitt, pneumonitt, agranulocytose, aplastisk anemi og hemolytisk anemi. Ved slike reaksjoner må medikamentet umiddelbart seponeres og bør ikke restartes.
  • Doserelaterte bivirkninger inkluderer anoreksi, hodepine, kvalme, oppkast, diare, mageubehag, leukopeni, milde former for hemolytisk anemi og megaloblastanemi. Slike bivirkninger er doseavhengige og symptomene kan ofte lindres ved å redusere dosen (1, 3).

 

SSZ kan gi gulfarging av hud- og kroppsvæsker (1). Eksempelvis kan urinen bli mørkere gul/oransje og myke kontaktlinser kan misfarges (bli gule). Dette skyldes fargestoffet i tablettene og er ufarlig.

Vaksinering 

Det anbefales at man unngår levende-baserte vaksiner. (9)

Interaksjoner 

Imurel: Sulfasalazin hemmer tiopurinmetyltransferase (TPMT). Samtidig administrering med 6-merkaptopurin, eller azatioprin, kan medføre benmargsdepresjon og leukopeni. (1)


Nedsatt absorpsjon av digoksin og folsyre rapportert ved samtidig behandling med sulfasalazin. (1)

Kontrollrutiner sulfasalazin (Salazopyrin EN) 

Kontrollrutiner sulfasalazin (Salazopyrin EN)

Kontraindikasjoner

Overømfintlighet for noen av innholdsstoffene, sulfonamider eller salisylater. Akutt intermitterende porfyri

Blodprøver ved / før oppstart

Hb, leuk med diff, trc, Kreatinin, ALAT

Andre prøver ved oppstart

 

Blodprøver ved kontroller

Hb, leuk med diff, trc, Kreatinin og ALAT

Hyppighet av blodprøvekontroller

Hver 2.-4. uke de første 3 mnd, deretter hver 2.- 3.mnd ved stabil dose

Frekvensen kan evt reduseres til hver 6.mnd etter 2 års behandling.

Ved endring (økning) av dose: Blodprøvekontroll 1 mnd etter doseøkning.

Bivirkningsoppmerksomhet

Hudreaksjoner, hepatitt, pneumonitt, agranulocytose, aplastisk anemi og hemolytiskanemi. Ved slike reaksjoner må medikamentet umiddelbart seponeres og bør ikke restartes. Doserelaterte: anoreksi, hodepine, kvalme, oppkast, diare, mageubehag, leukopeni, milde former for hemolytisk anemi og megaloblastanemi. Kan ofte lindres ved å redusere dosen.

Dosering

Opptrapping:

Uke 1:            1 tbl morgen +  1 tbl kveld

Fom uke 2:     2 tbl morgen + 2 tbl kveld.

Maksdose er 3 gram / døgn.

Tiltak ved patologiske prøvesvar

Vurder dosereduksjon, pause, evt seponering dersom: Leukocytter, nøytrofile, trombocytter under nedre referanseområde.

ALAT > 2 ganger øvre normalgrense. 

Graviditet

Kan brukes under hele svangerskapet. Dose ≤ 2g / dag. Folattilskudd 1mg/dag før- og under hele svangerskapet.

Menn (paternell eksponering): På bakgrunn av risiko for redusert sædkvalitet anbefales seponering av sulfasalazin 3 måneder før man forsøker å befrukte partner.

Amming

Sulfasalazin kan anvendes ved amming av friske, fullbårne spedbarn. Må unngås ved prematuritet eller kjerneikterus.

Elektive kirurgi

Kan brukes. Evt nulles operasjonsdagen ved lav GFR

Seponering i fbm skifte av medikament

Ikke nødvendig

Forholdsregler ifht cancer

Ingen

Annet (interaksjoner, vaksiner mm)

Azathioprin, digoxin. Se www.interaksjoner.no

Unngå levende svekkede vaksiner.

Kilder 

  1. Felleskatalogen
  2. Smolen et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update
  3. UpToDate
  4. Braun et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis
  5. Baecklund et al. Provtagning och kontroller vid antireumatisk behandlingRekommendation från Svensk Reumatologisk Förening, 2016-04-05
  6. Chakravarty et al. BSR/BHPR guideline for disease-modifying anti-rheumatic
    drug (DMARD) therapy in consultation with the British Association of Dermatologists 
  7. Skorpen et al. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation
  8. Metodebok i svangerskap og revmatiske sykdommer
  9. van Assen et al. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune infl ammatory rheumatic diseases
  10. Clegg, D. O., et al. (1996). "Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of reactive arthritis (Reiter's syndrome). A Department of Veterans Affairs Cooperative Study." Arthritis Rheum 39(12): 2021-2027
  11. www.rheumatology.org 
  12. www.hopkinsarthritis.org 
  13. Pieringer et al. Patients with Rheumatoid Arthritis Undergoing Surgery: How Should We Deal with Antirheumatic Treatment? Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2007-04-01, Volume 36, Issue 5, Pages 278-286
  14. Goodman, Susan. Optimizing Perioperative Outcomes for Older Patients with Rheumatoid Arthritis Undergoing Arthroplasty: Emphasis on Medication Management. Drugs & Aging; Auckland 32.5 (May 2015): 361-369
  15. Goodman, S. M et al. 2017 American College of Rheumatology/ American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. Arthritis Care and Research. 2017 June 16 DOI: 10.1002/acr.23274