Anbefalinger ekspektant/medikamentell behandling tubargraviditeter

• Vi anbefaler umiddelbar kirurgisk behandling ved hemodynamisk ustabil pasient og/eller signifikant hematoperitoneum (sterk anbefaling).
• Vi foreslår ekspektans som første valg i behandling av selekterte tubargraviditeter som oppfyller kriterier for dette (2A).
• Vi anbefaler ekspektans fremfor MTX der behandlingsforutsetninger for begge modaliteter er oppfylt. (2A).
• Vi anbefaler endoseprotokoll fremfor flerdoseprotokoll ved behandling med MTX (2A).
• Vi foreslår salpingotomi fremfor salpingektomi der begge modaliteter er mulige og pasienten samtykker (2A).

Ekspektans og medikamentell (MTX) behandling av tubar graviditet

Ekspektans og MTX er trygge og skånsomme behandlinger for pasienter som er selekterte og oppfyller kriteriene12 (NICE) (LEVEL 2B).

Rationale/bakgrunn for ekspektans

• Ettersom implantasjon i tuben ikke er et bra miljø for utvikling av en graviditet, går tubargravideter oftere i spontan remisjon enn andre ektopiske graviditeter, uten behov for behandling3.
• Siden ultralyddiagnostikken har bedret seg betydelig, fanges disse «ufarlige» tubargraviditetene opp i mye større grad. Holdningen om at tubargravidteter alltid er høy-risiko, er utdatert.
• I en prospektiv studie var 44 % av tubargraviditeter egnet til ekspektans, og 71,2 % av disse viste spontan resolusjon av den ektopiske graviditeten uten behov for videre intervensjon1.
• MTX stopper proliferasjon av hurtigdelende celler og har derfor ingen forventet tilleggseffekt på vev som er allerede degraderende, altså sistnevnte tubargraviditeter.

Seleksjonskriterier for ekspektans og MTX

Tabell 2: Utvalgskriterier for ekspektans og MTX behandling.

Ekspektans eller MTX?

• Både meta-analyser og enkeltstudier viser ingen forskjell i behandlingssuksess mellom ekspektans og MTX i behandling av tubargraviditeter, der kriterier for begge modaliteter (se nede) er oppfylt (1B)245.
• Ved stigende s-hCG er kun MTX eller kirurgi anbefalt.

• I en individuell-participant-metaanalyse av RCT var tiden til vellykket behandling (s-s-hCG < 20IU/L) lik, med 21,2 dager (ekspektans) og 19,7 dager (MTX) (Level 1A).
• Det var ingen statistisk signifikant forskjell for behov av senere kirurgi mellom modalitetene (Level 1A)2.

• Det er ingen forskjell i senere fertilitet (intrauterin graviditet) (2A).
• Det er lik risiko for ny tubargraviditet (2B)6.
• Ekspektans har mindre bivirkninger og krever mindre ressurser enn MTX og anbefales som førstevalg der kriteriene er oppfylt og pasienten samtykker i dette (1A)7.
• Lavt utgangsnivå og raskt fallende s-hCG, samt lavt progesteron kan være assosiert med større suksessrate og raskere resolusjon, og støtter valg av ekspektans246.

Behandlingsvurdering og protokoll ved ekspektans

• Vi foreslår å tilby ekspektans til alle kvinner med s-hCG < 1500 IU/L som oppfyller ovennevnte kriterier og der s-hCG er fallende eller stagnerer i videre forløp (Level 1B).
• Grundig informasjon av pasienten med avveiing av fordeler og ulemper er sentral i ekspektant behandling av tubargraviditet.
• Vi foreslår at s-hCG kontroller tas med 2–7 dagers mellomrom, avhengig av intitial S-s-hCG nivå og hastigheten i fall (Level 3A).
• Vi anbefaler å følge s-hCG nivåer inntil det har falt til < 20 IU/L eller U-hCG er negativ.
• Ved økende smerter kan kirurgi overveies.

I en studie var den gjennomsnittlige tiden til resolusjon (s-hCG < 20IU/L) 19 dager (5 til 82)8. Årsaker til mislykket ekspektans var stigende s-hCG (65 %), smerter (20 %), pasientens ønske (10%) og blødning (10 %), hvorav ingen hadde behov for blodtransfusjon8. Lavere initial S-s-hCG, fall i s-hCG, og lavt progesteron er positive prognostiske faktorer for vellykket ekspektans12 (NICE).

Det er forventet at den sonografiske resolusjonen av tubargraviditeten oppstår cirka to uker etter normalisert s-hCG (2B)9. Det kan vurderes å tilby en ultralydkontroll for å bekrefte resolusjon av tubargraviditeten, dette krever imidlertid relativ god ultralydekspertise og den kliniske nytten er uklar.

Behandlingsprotokoll og oppfølging ved MTX

• En forutsetning for behandling med MTX er at en ektopisk graviditet er bekreftet ved direkte visualisering med ultralyd, og at en intrauterin, heterotrop graviditet er utelukket (NICE guideline, Level 3).
• Dersom MTX behandling velges, foreslås det å gjennomføre singel-dosebehandling med MTX 50mg/m2 i.m. (Level 2), men flerdose kan overveies ved høy s-hCG > 3000 IU/L og graviditet >2cm (uten koagel) (Level 3A).
  • Både singel-, dobbel-, og flerdosebehandling med MTX er beskrevet1011. To meta-analyser som inkluderte seks RCTer viste at behandlingssvikt og behov for operasjon på grunn av tubarruptur var sammenlignbar mellom singel- og dobbel-dose protokollene1011. Dobbel- og flerdose-protokoller hadde dog en høyere forekomst av bivirkninger11. Oppfølgingstid var noe kortere i flerdoseprotokollen, med usikker klinisk betydning (Level 1).
• Tabell 4 med MTX doseringer og oppfølging: se nederst i behandlingsavsnittet

Kontraindikasjoner MTX: Hemodynamisk ustabil pasient, rumpert tube, tilstedeværelse av en intrauterin graviditet, amming, dårlig etterlevelse av kontrollopplegg, kjent følsomhet for MTX, kronisk leversykdom, aktiv lungesykdom, immunsvikt, ulcus, blodsykdommer.

Forsiktighetsregler: Pasienten bør informeres om å ikke drikke alkohol eller bruke folsyre mens behandlingen pågår. Det anbefales å avvente wash-out av MTX og avvente med ny graviditet i 3 måneder etter siste MTX dose1123813.

Gefitinib som adjuvans øker ikke effektiviteten av MTX14 og anbefales derfor ikke (Level 1B). Det er noe evidens for at mifepristone i kombinasjon med MTX for behandling av tubar graviditet kan forbedre behandlingseffekten sammenlignet med MTX alene1516, men vi vurderer at evidensen er for lav for å anbefale dette rutinemessig (3B).

Fordeler/ulemper av ekspektans og MTX, sammenlignet med kirurgi (Level 2B)

Tabell 3: Fordeler og ulemper av ekspektans og MTX sammenlignet med kirurgi. OBS! Denne avveiingen er kun aktuell for tubargraviditeter hvor kriterier for ekspektans/MTX er oppfylt 2485!

Kirurgisk behandling av tubargraviditet

• Dersom pasienten er sirkulatorisk ustabil, skal kirurgisk behandling igangsettes uten opphold.
• Pasientens ønske av behandlingsvalg skal tas hensyn til, og er en indikasjon for kirurgisk behandling.
• Laparoskopi er å foretrekke over laparotomi grunnet kortere operasjonstid, mindre smerter, lavere blodtap, kortere hospitaliseringstid og lavere risiko for adheransedannelse (1A).
• I de tilfeller hvor det er mulig (med tanke på intraoperativ blødningskontroll, operatørens ferdigheter og pasientens informerte samtykke), foreslås å vurdere salpingotomi fremfor salpingektomi (2A).
• Ved unormal kontralateral tube anbefales ikke salpingektomi foruten i de tilfellene hvor det foreligger tungtveiende grunner til dette (2A).

Salpingotomi vs salpingektomi

Taler for salpingotomi

• Høyre påfølgende graviditetsrate vist i de fleste studier (OR 1.61, 95 %CI 1.29–2.01)6 (2A), den positive effekten er særlig høy hos kvinner over 35 år og vi foreslår at det tilstrebes salpingotomi særlig i denne gruppen.

• Ikke økt risiko for ny tubargraviditet, sammenlignet med salpingektomi (8 % vs 5 %)6 (2B).
• Økt risiko for en ipsilateral interstitell graviditet etter salpingektomi18.
• Fremtidig barneønske.
• Kvinnens ønske.

Taler for salpingektomi

• Operatør har ikke ferdigheten til å utføre salpingotomi.
• Tuben er makroskopisk svært forandret eller skadet.
• Blødningskontroll ellers ikke mulig.
• Kvinne ønsker ikke oppfølging med s-hCG eller risiko av persisterende trofoblastvev.
• Avsluttet barneønske.

Mulighet for persisterende trofoblastvev ved salpingotomi er 7 % vs 1 % ved salpingektomi. Dette er likevel relativt sjelden og krever vanligvis ikke videre kirurgisk intervensjon, men oppfølging av s-hCG etter 1 uke anbefales. Operasjonsteknikken spiller antagelig en rolle for risiko av gjenværende trofoblastvev.

Oppfølging etter tubargraviditet

Vi anbefaler s-hCG kontroll 7–10 dager etter salpingotomi. Oppfølging ved MTX og ekspektans: se oppe. Vi foreslår at det tilbys ultralyd i uke 6 i neste graviditet.

Behandling av uterine ektopiske graviditeter: generelle vurderinger

Behandlingsvurdering og diagnostikk kan være vanskelig og det anbefales lav terskel til konferering med personer med kompetanse innen behandling av uterine ektopiske graviditeter.

På generelt grunnlag vil disse faktorer veilede hvilken behandling man burde velge:

• Gestasjonsalder
• Hjerteaksjon +/-
• Blodforsyningsmønster/Høyhastighets-kar til stede
• Komplett/inkomplett beliggenhet
• Mulighet for embolisering på stedet
• Kirurgisk kompetanse
• Pasientpreferanse

Ekspektans er kun unntaksvis indisert ved uterine ektopiske graviditeter. I de fleste tilfeller vil kirurgisk fremgangsmåte være best. Ved MTX behandling er lokal injeksjon (+/- systemisk MTX) å foretrekke systemisk MTX, men det må regnes med lang til svært lang tid til resolusjon (4–12 mnd).

Anbefalinger behandling av sectioarrgraviditet

• Vi anbefaler kirurgisk behandling av arrgraviditeter (2A).
• Vi anbefaler ikke ren medikamentell behandling av arrgraviditeter (2A).
• Vi anbefaler ikke ekspektans ved levende arrgraviditeter i første trimester, med mindre det består et informert og sterkt pasientønske (3A).
• Vi anbefaler ikke primær hysterektomi for behandling av arrgraviditeter (2A).

Vurderinger for behandling av sectioarrgraviditet

Sectioarrgraviditeter er forbundet med betydelig morbiditet hos den gravide, inkludert alvorlig blødning, behov for blodoverføring og hysterektomi. En tidlig diagnose er nøkkelen til å sikre riktig behandling, og det er konsensus at behandling før 9 uker av svangerskapet fører til redusert maternell morbiditet19.

• Ved mistanke om arrgraviditet bør det derfor tilstrebes å sikre riktig diagnose så tidsnær som mulig ved å konsultere ekspertise.
• Ubehandlet utvikler en arrgraviditet seg til en invasiv placenta med høy risiko for IUFD, prematuritet, ruptur og peripartumhysterektomi2021.
• For å bevare fertiliteten og forhindre alvorlig maternell morbiditet, anbefales derfor ikke ekspektans ved levende arrgraviditeter i første trimester (3A, sterk anbefaling)2021.
• Ved gestasjonsalder over 18 uker er risiko for maternelle komplikasjoner som hysterektomi og alvorlig blødning likevel også ved intervensjon høy, slik at behandlingsvalget må treffes basert på individuelle avveiinger i samråd med den gravide.

Det er beskrevet færre komplikasjoner og bedre behandlingsresultater i sentre med større volum og erfaring i behandling av arrgraviditeter (3A)22. Det foreslås at arrgraviditeter med høy risiko for komplikasjoner19 behandles av personell med erfaring innen dette og ved institusjoner med adekvate resursser (emboliseringsberedskap, karkirurgi).

Kirurgisk behandling sectioarrgraviditet

Valg av optimal kirurgisk modalitet avhenger av følgende parametere:

• Lokalisering av graviditeten/tilgjengelighet fra cervix
• Vaskularisering/lacuner
• Gestasjonsalder
• Behandlerens kirurgiske erfaring
• Tilgjengelige ressurser (som f. eks. mulighet for embolisering)
• Pasientens ønske192122.

Det kan være nødvendig å henvise pasienten til et annet sykehus for å bestemme best modalitet.

Vacuum-curretage under ultralydveiledning av sectioarrgraviditet

• Mulig og effektivt i de fleste tilfeller, krever lave ressurser og kort hospitalisering og anbefales derfor der det ligger tilrette13192324.
• Administrering av misoprostol rectalt preoperativt og ergometrin ved avsluttet prosedyre kan forbedre hemostase.
• Ytterlige hemostatiske tiltak kan være nødvendig ved placentære lacuner og høy-hastighetskar:
  • Preoperativ Shirotkar-cerclage som lukkes etter inngrepet og fjernes 3-5 dager etter inngrepet2425.
  • Postoperativ embolisering.
  • Preoperativ lokal MTX injeksjon i gestasjonssekk19.
• Skarp curretage frarådes sterkt på grunn av perforasjonsfare (3A)21.
• Ved arrgraviditet som protuberer til parametrie, er kun laparoskopi (med embolisering) mulig.

Laparoskopisk eksisjon av sectioarrgraviditet

• kan vurderes dersom det er personell med kompetanse til dette21.
• Der tilgang fra cervix ikke er mulig, for eksempel der graviditeten protuberer til ligamentum latum, er laparoskopisk eksisjon den eneste mulige kirurgiske modaliteten.
• Disse tilfellene har ofte høy risiko for blødning grunnet tett relasjon av den ektopiske graviditeten til omliggende parametrale kar og til arteria uterina, og operasjonen kan være teknisk krevende.
• Preoperativ MTX/KcL injeksjon i graviditeten kan vurderes.
• Dersom laparoskopisk/hysteroskopisk behandling velges, foreslås derfor at slike kasus behandles ved sykehus med høy endoskopisk kompetanse og mulighet for embolisering.

Medikamentell behandling sectioarrgraviditet

Kirurgisk behandling har markant høyere suksessrate sammenlignet med medikamentell/MTX behandling alene (91–96 % vs 46–56 %)2223. Medisinsk behandling alene anbefales derfor ikke for arrgraviditeter (2B, sterk anbefaling)21. Dersom dette velges, må kvinnen informeres om relativ lang tid til komplett sonografisk resolusjon av graviditeten (avhengig av størrelsen; 4–12 mnd).

Oppfølging etter sectioarrgraviditet

Kvinnen bør informeres om risiko for gjentatt arrgraviditet, som er 5–10 %. Det foreslås at kvinner med tidligere sectioarrgraviditet tilbys en ultralyd i gestasjonsuke 6 ved påfølgende graviditet (3A)21, men den kliniske nytten er usikker.

• Vi anbefaler cornuotomi fremfor cornuektomi ved behandling av interstitielle graviditeter (3A).
• Vi foreslår forløsning med elektivt sectio ved påfølgende graviditet etter cornuektomi (3B).
• Vi anbefaler ikke å gjennomføre primær hysterektomi eller hysteroskopi ved interstitiell graviditet.

Interstitielle graviditeter representerer kun 3 % av alle ektopiske graviditeter. Disse er høyrisikograviditeter da de ofte viser lite eller ingen symptomer, samtidig som de er omgitt av høyvaskulariserte, myometrielle kar. Denne kombinasjonen øker risiko for ruptur med ledsagende alvorlig blødning. Interstitielle graviditeter kan være vanskelig å avgrense fra en lateral implantert (eutopisk) graviditet. Det er viktig å være sikker i diagnosen av en interstitiell graviditet før man igangsetter behandling, for å unngå å terminere en eutopisk graviditet.

Det er ingen komparative studier som sammenligner MTX behandling og kirurgi og der begge er aktuelle, må behandlingsmodalitet velges individuelt.

Kirurgisk behandling av interstitiell graviditet

• Kirurgi anbefales for alle interstitielle graviditeter der pasienten er symptomatisk, eller hemodynamisk ustabil, eller har fri væske i abdomen, eller et levende embryo, eller S-s-hCG > 5000 IU/L, eller størrelse > 35mm eller ved pasientens ønske.
• Som kirurgiske metoder er cornuotomi og cornuektomi («wegde resection») beskrevet.
• Sammenlignet med cornuotomi, har cornuektomi ulempen av en økt risiko for uterusruptur i påfølgende svangerskap (4.5–12 %)2627, lengre operasjonstid og større intraoperativt blodtap2829.
• Det er ikke dokumentert at cornuektomi sammenlignet med cornuotomi reduserer risiko for gjenværende trofoblastvev (8 % vs 5 %)28. Vi anbefaler derfor cornuotomi fremfor cornuektomi (sterk anbefaling, 3A).
• Laparoskopi er å foretrekke overfor laparotomi, da pasienten får kortere hospitalisering og blodtap, men må avveies mot kirurgens ferdigheter2830.
• Vasopressin injeksjon i myometriet før incisjon av graviditeten kan redusere blodtap, minimere bruk av diatermi og forkorte operasjonstiden og foreslås derfor (3A)2931.
• Trofoblastvev fjernes ved hydrodisseksjon og skylling av abdominalhulen.
• Bruk av diatermi på myometrie burde begrenses for å unngå nekrose/svekking av veggen.
• Det er både beskrevet å bevare og fjerne tuben på den affiserte siden, men en tydelig anbefaling er ikke mulig grunnet heterogenitet i casus og må vurderes individuelt basert på størrelsen/beliggenheten av ektopien og utseende av tuben.

Det er beskrevet hysteroskopisk reseksjon av interstitielle graviditeter i pilotstudier32. Det foreligger usikkerhet om korrekt diagnose i noen av disse studiene33. Ettersom komplette interstitielle graviditeter per definisjon ikke er tilgjengelige fra kaviteten, samt at brorparten av gravidtetsvevet ved partielle interstitelle graviditeter er lokalisert utenfor rekkevidden av et hysteroskop og intraabdominal blødingskontroll ikke er mulig, anbefales ikke hysteroskopisk behandling av interstitielle graviditeter.

Medikamentell behandling interstitiell graviditet

• Medikamentell behandling kan tilbys pasienter som er asymptomatiske, hemodynamisk stabile, s-hCG nivå < 5000 IU/L, embryo uten hjerteaksjon, har god compliance og ingen kontraindikasjoner mot MTX34.
• Det er beskrevet stor variasjon av om medikamentell behandling er vellykket, fra 9–91 %34353637.
• Ultralydveiledet lokal injeksjon av MTX (25–50mg MTX i 2ml) er antegeligvis mer effektivt enn kun systemisk behandling ved interstitielle graviditeter og foreslås, enten alene eller i kombinasjon med systemisk MTX837. De fleste publiserte studier bruker flerdose-MTX protokoller (se tubargraviditet) eller høydose intravenøs MTX med folsyre-rescue38.

Pasienten må informeres om forventet lang resolusjons- og oppfølgingstid (opptil flere måneder) og risiko for mislykket behandling, med risiko for ruptur eller behov for kirurgisk intervensjon.

Oppfølging etter interstitiell graviditet

Det foreslås å tilby kvinner med gjennomgått interstitiell graviditet en ultralyd fra gestasjonsuke 6 i påfølgende graviditet, da en relativ høy residivrate av ektopiske graviditet er beskrevet og risiko for maternell morbiditet er høy2635.

Ovariale ektopiske graviditer er sjeldne, men er ofte høyvaskularisert og dermed forbundet med relativ høy maternell morbiditet394041. Ovariale graviditeter vil oftest presentere med signifikant hematoperitoneum og hemodynamisk ustabil pasient som krever akutt kirurgisk behandling42.

• Behandling av ovariale graviditeter er kun rapportert i case reports og case serier. I de fleste tilfeller vil kun kirurgi være aktuelt (hematoperitoneum).
• I disse tilfeller foreslår vi likevel at bevaring av ovariet tilstrebes (3A)394041.
• Ekspektans anbefales ikke for ovariale graviditeter, med mindre det foreligger svært lav S-hCG og progesteron og man er trygg på at graviditeten allerede er i regress839.
• Lokal og systemisk MTX behandling er beskrevet for behandling av ovarial graviditet, men sikkerheten og effektiviteten er usikker (3B)39.
  • Tett oppfølging og god informasjon til pasienten er obligat ved medisinsk behandling av ovariale graviditeter.

S-hCG kontroller inntil nivået er < 20 IU/L anbefales, også etter kirurgi. Ved persisterende eller stigende s-hCG anbefales systemisk MTX behandling (se oppe).

• De fleste cervikale graviditeter er tilgjengelige for cervikal vakuumaspirasjon eller hysteroskopisk reseksjon43, begge modaliteter anbefales gjennomført under ultralydveiledning4445.
• Blødningsfare ved cervicalgraviditeter varierer og er vurderbar preoperativt.
• Preoperative tiltak som embolisering, og/eller lokal injeksjon av MTX og/eller KCL, kan vurderes for å redusere blødningsfare der det er store lakuner og med høy blodstrømshastighet, høyere gestasjon og høy s-hCG843.
• Umiddelbare postoperative hemostatiske tiltak, som ballong, embolisering eller cerclage kan være nødvendig da det cervikale vevet har dårlige kontraksjonevne46.
• Der det ikke består mulighet til dette/erfaring i, anbefaler vi viderehenvisning.
• Lav-kvalitets data tyder på at kirurgisk behandling har bedre effektivitet enn MTX alene der kirurgi er mulig og anbefales derfor ikke MTX alene (Grad 4)844.
• Ved en komplett cervikal graviditet (der det ikke består forbindelse med cervicalcanalen) er kun lokal MTX injeksjon (med eller uten systemisk MTX) mulig47.

Utfordringen med intramurale graviditeter består hovedsakelig av å identifisere disse48. Ultralydveiledet, lokal injeksjon av MTX i gestasjonssekk (med eller uten systemisk MTX) foreslås som behandling488, eventuelt med påfølgende vakuumaspirasjon eller hysteroskopisk reseksjon der de er tilgjengelige fra kaviteten (partiell intramural graviditet).

Ektopiske graviditeter med implantasjon i abdomen er vanskelig å diagnostisere og er forbundet med høy morbiditet46. Dersom det foreligger mistanke om en abdominal ektopisk graviditet, foreslår vi overflytting av pasienten til tertiærsykehus med tilgang til avansert multidisiplinær utredning og behandling. Forsøk på kirurgisk behandling ved tilfeldig intraoperativ oppdaget abdominal graviditet, som f.eks. er implantert på lever, kan resultere i livstruende blødning eller organskade, og frarådes17.

Ektopiske graviditeter i et funksjonelt, rudimentært horn til en unicorn uterus er totalt sett svært sjeldent, men en retrospektiv studie viste at 12,5 % av kvinnene med denne anomalien hadde en slik ektopisk graviditet.49 Diagnosen av en ektopisk graviditet i et rudimentært horn er ofte forsinket, da graviditeten er omgitt av normalt myometrium og dermed blir mistolket som eutopisk intrauterin graviditet. Ruptur av hornet med livstruende blødning og høy maternell morbiditet vil forekomme i så og si alle ektopiske graviditeter i rudimentære horn, vanligvis mellom uke 10 og 2050.

En kirurgisk eksisjon av det rudimentære hornet, som behandling av graviditeter i rudimentære horn, anbefales derfor8.

• Der det foreligger en levende, intrauterin eutopisk graviditet og en ekstrauterin ektopisk graviditet samtidig, øker kirurgisk behandling av den ektope graviditeten sannsynligvis ikke risikoen for spontanabort av den eutopiske graviditeten (3B)51.
• Risiko for spontanabort synker med høyre gestasjonsalder51.
• Det anbefales ikke MTX behandling av heterotope graviditeter med levende intrauterin graviditet.

TABELL 4: Forskjellige protokoller for administrering av metotreksat (MTX).

IM: intramuskulær. MTX: Metotrexat. Kroppsoverflaten kan beregnes ved bruk av Mosteller-metoden: Kroppsoverflate – Onco

• Det er beskrevet alloimmunisering hos Rh-negative kvinner med rupturert ektopisk graviditet uansett gestasjonslengde525354.
• Da ektopiske graviditeter følger en annen fysiologi enn eutopiske graviditeter (f. eks. manglende decidua) er data fra spontan- eller provosert abort ikke overførbar på ektopiske graviditeter.
• I flere internasjonale guidelines anbefales derfor anti-Rh(D)-profylakse med 500IU for alle Rh-negative kvinner med ektopiske graviditeter uavhengig av gestasjonslengde og behandlingsmodalitet5556.
• Selv om evidensengrunnlaget er lav, særlig for uterine ektopiske graviditeter, anbefaler vi Rh-profylakse til alle Rh-negative kvinner med blødning ved ektopisk graviditet uansett gestasjonslengde og behandlingsmodalitet, og vi foreslår også Rh-profylakse til alle Rh-negative kvinner med ektopisk graviditet, da potensiell Rh-immunisering ikke kan utelukkes og konsekvensene er alvorlige.