Habituell tågange

Habituell tågange (eng: Idiopathic Toe Walking – ITW) er definert som vedvarende tågange hos barn over 2 års alder med eller uten forkortet triceps surae og uten at det kan påvises underforliggende sykdom.

Spastisitet og annen nevrologisk tilstand må utelukkes. Ved mistanke skal barnet henvises pediater for nevrologisk vurdering før tiltak iverksettes. Habituell tågange er i noen tilfeller assosiert med autisme og mildt forsinket psykomotorisk utvikling.

Det er ikke uvanlig med familiær opphopning, og man ser flest gutter.

Som hovedregel er habituell tågange å oppfatte som et kosmetisk og funksjonelt problem, og dersom barnet ikke har plager er det ikke indikasjon for tiltak. Studier har vist spontan "normalisering" av tågange etterhver som barn blir eldre. Forekomsten er ganske hyppig hos små (ivrige) barn, men rask fallende frem til 10 års alder.

Det er alltid viktig å avklare om tågangen er rent habituell eller om den er forårsaket av for eksempel en nevrologisk tilstand.

Nyoppstått tågange hos en tidligere normalgjenger skal alltid utløse mistanke om nevrologisk sykdom (eks. medulla), hvilket må avklares.

Det foreligger ikke konsensus rundt tilstandens alvorlighetsgrad eller behovet for tiltak/behandling. Noen klinikker har en mer fremoverlent tilnærming i form av tidlige tiltak - ned i 5-6 års alderen - i form av gipsinger, kirurgi, BoNT-a injeksjoner, bruk av AFO og stive såler, mm, og tett oppfølging fra fysioterapeut og evt pediater/habiliteringslege.

Ved DS har vi valgt å ha en avventende holdning til tilstanden inntil barnet eventuelt opplever plager, slik den generelle holdningen også er i angloamerikansk litteratur. Tågange vurderes som en normalvariant som i de fleste tilfeller endres til hælbelastning med alderen. Det er så langt vites ikke noen kjent følgetilstand etter tågange, og dersom et eldre barn eller en voksen skulle få plager senere i livet vil det også da være mulig å tilby adekvat behandling i form av eksempelvis tøyningsøvelser og kirurgi.

Man bør likevel være oppmerksom på at langvarig forfotsbelastning hos noen kan endre fotformen og -stillingen, særlig hos eldre barn/ungdommer. Hvis så er tilfelle er det viktig å vurdere akilles' lengde, nevrologisk status, og eventuell annen underliggende fotdeformitet, spesielt dersom det er plager.

Barn med habituell tågange viser ofte normal motorisk utvikling, men kan foretrekke å gå på tærne, spesielt i barfotstilstand eller på ujevne overflater. Foreldre rapporterer ofte at barnet har vanskelig for å gå flatfotet, men tilstanden forverres ikke ved alder. Symptomer som smerte eller redusert bevegelighet i ankelen kan indikere kontraktur i akillessenen.

Diagnostikk baseres på en grundig klinisk vurdering og observasjon av gangmønsteret. Følgende punkter er essensielle i utredningen:

• Vurdering av ankelbevegelighet og fleksibilitet i akillessenen.
• Observasjon av barnet i en naturlig setting for å unngå «doktor-gang», der barnet kan kompensere og gå flatfotet.
• Spørsmål om familiehistorie med tågange eller nevrologiske tilstander.
• Vurdering av benlengde, muskelstørrelse, hudabnormaliteter i nedre ekstremiteter, og eventuelle asymmetrier.

Nevrologiske tester utføres for å utelukke underliggende nevrologiske tilstander, inkludert vurdering av muskelstyrke, refleksstatus, og sensorisk følelse i bena.

Differensialdiagnoser

Ved utredning av tågange er det viktig å utelukke andre tilstander, inkludert:

• Cerebral parese og spastisk diplegi.
• Muskeldystrofier.
• Nevromuskulære sykdommer som Charcot-Marie-Tooth sykdom.
• Sensorisk og motorisk nevropati.
• Ortopediske tilstander som medfødt klumpfot.

Differensialdiagnoser utelukkes gjennom en detaljert nevrologisk vurdering og en grundig anamnese.

Habituell tågange kan klassifiseres basert på fleksibilitet i akillessenen og graden av tågange:

1. ITW med normal akillessene: Full ankel dorsifleksjon, tilstanden betraktes som rent funksjonell.
2. ITW med kort akillessene: Begrenset dorsifleksjon, ofte < 0°, noe som indikerer risiko for kontraktur.

Studier har vist lite effekt av konservative tiltak, men dersom det er uttalte og langvarige plager har kirurgisk forlengelse av triceps surae vist seg å være effektivt, dog er det sjelden indikasjon for dette. Dersom behandling igangsettes er det viktig at familien er sterkt motivert for dette.

Det er viktig å skille mellom ITW med kort og normal lang akillessene.

Ved ITW med kort akillessene (DF < 0 grader) er det rimelig å gjøre tiltak for å tøye ut bevegeligheten. Det tilstrebes minst 10-15 grader DF.

Behandling av habituell tågange tilpasses ut fra grad av plager og fleksibilitet i akillessenen:

1. Konservativ behandling:
• Observasjon: Ved normale akillessener og uten funksjonelle problemer er behandling ofte unødvendig, og foreldrene kan informeres og beroliges om spontan bedring.
• Fysioterapi: For barn med mild stram akillessene kan tøyningsøvelser, balansetrening og bruk av skråbrett benyttes. Øvelser som «krabbegang» eller å gå på hælene anbefales.
• Ortoser: Ankel-fot-ortoser (AFO) kan brukes for å opprettholde dorsifleksjon om natten eller i løpet av dagen for å forebygge forverring av kontrakturer. Ved behov kan ortoser justeres for å begrense plantarfleksjon; AFO, leddet, sperret for PF utover 7 grader.
2. Seriegipsing: Ved vedvarende kontrakturer og redusert ankelmobilitet kan seriegipsing brukes for gradvis å strekke akillessenen. Gipsen byttes vanligvis ukentlig og varer i totalt 6-8 uker.
3. Kirurgisk behandling: Ved alvorlige kontrakturer som ikke responderer på konservativ behandling, kan forlengelse av akillessenen vurderes. Dette kan innebære gastrocnemius-forlengelse, og etter operasjon anbefales AFO i opptil ett år for å stabilisere ankelen.
4. Botulinumtoksin (BoNT-A): Injeksjoner av BoNT-A er kontroversielle og brukes i begrenset grad da dokumentasjon på effekt er sparsom. Dette kan benyttes som et alternativ for midlertidig lindring hos pasienter med kontraktur. Botox er ikke dokumentert effektivt og brukes ikke på DS.

Det er ikke indikasjon for spesialsko eller fotsenger. Bruk av stiv karbonsåle i skoen er omdiskutert, men kan eventuelt testes ut hos rene habituelle tågjengere.

Etterbehandling inkluderer gradvis tilvenning til hæl-gang og progresjon til styrketrening av ankel- og fotmuskulatur. Etter kirurgi bør barnet bruke AFO i minst ett år og følge et program med fysioterapi og tøyninger.

Regelmessig oppfølging hos fysioterapeut anbefales for å overvåke eventuelle endringer i gangmønster og muskelstyrke. Oppfølgingstid varierer, men kontroll anbefales hver 6-12 måned inntil stabil bedring eller funksjon oppnås.

Komplikasjoner ved habituell tågange kan inkludere:

• Kontrakturer i akillessenen: Dette kan føre til ytterligere begrensning i ankelbevegelighet og behov for kirurgi.
• Endret fotstilling: Vedvarende tågang kan føre til utvikling av fotdeformiteter, særlig hos eldre barn.
• Ganginstabilitet: Dårlig balanse og ustabil gange kan øke risikoen for fall.

De fleste barn med habituell tågange normaliserer gangmønsteret spontant med alderen uten behov for behandling. For barn med uttalt akilleskontraktur kan fysioterapi eller kirurgi gi gode resultater, men langsiktig prognose avhenger av barnets evne til å følge behandlingsprogrammet.