S32.x Brudd i bekken

• Bekkenfrakturer utgjør ca. 3 % av alle brudd.
• Kan deles inn i:
  • Bekkenringfrakturer
  • Sakrum frakturer
  • Acetabulumfrakturer
  • Apofyseavulsjoner
    • Spina iliaca ant. sup. (festet til M. sartorius), hyppigst
    • Spina iliaca ant. inf. (festet til M. rectus femoris)
    • Tuber ischiadicus (hamstringsfestet)
    • Trochanter minor (festet til M. iliopsoas)

• Fragility fractures of the pelvis
  • Samlebetegnelse på insuffisiensfrakturer og bekkenbrudd etter lavenergitraume hos eldre.
  • Lavenergitraumer som eks. fall på samme nivå utgjør ca. 1/3 av disse bruddene.
  • Insuffisiensfrakturer er hyppigst og forårsakes av repetitivt stress mot osteoporotisk benvev uten et spesielt traume.
  • Disponerende faktorer er de samme som for osteoporose dvs. lav kroppsvekt, steroidbehandling, røyking og høyt alkoholinntak.
  • Medfører ofte funksjonstap og økt hjelpebehov.
  • Vanligvis ramusfrakturer (os pubis) eller brudd i sacrumvingene.

• Traumepasienter med mistanke om bekkenbrudd vil ofte transporteres direkte til sykehus, men kan av og til dukke opp på Skadepoliklinikken.
• Viktig å skille mellom bekkenringfraktur og acetabulumfraktur ved høyenergitraume.
• Høyenergi bekkenringbrudd kan være livstruende med blodtap på 2–3 liter og krever rask transport til sykehus.
• Lavenergi bekkenbrudd hos eldre er oftest stabile brudd, men ved stor dislokasjon i fremre bekkenring må samtidig bakre bekkenringsbrudd/mer alvorlig skade mistenkes.
• Det er rapport alvorlig blødning som komplikasjon til udislosert lavenergi bekkenfraktur hos pasienter som står på peroral antikoagulasjon.
• Ved kne mot dashboard - mulig skade på acetabulum i tillegg til patellafraktur eller bakre korsbåndskade.

• Vanligste skademekanismer for bekkenring- og acetabulumfrakturer er trafikkulykker og fall.
• > 80 % av acetabulumfrakturene skyldes kollisjon med kjøretøy eller motorsykkelulykke.
• acetabulumfraktur - høyenergi hos unge, ofte lavenergi hos eldre.
• Avulsjonsfrakturer forekommer oftest etter en plutselig, kraftig kontraksjon av en muskel hos umodne idrettsutøvere i alderen 14–17 år, men forekommer også ved høyenergitraumer.

• Ved anamnese er beskrivelse av skademekanisme og energi i traumet viktig. For eksempel kollisjon på sykkel/ski? Hastighet i skadeøyeblikket? Kne mot dashbord? Fall fra stige, hvor høyt? Fall fra stående?
• Symptom: smerter i lyske/bekken/nedre del av rygg, problem med å belaste beinet,smerter ved forflytning.
• Ved insuffisiensfrakturer kan pasienten klage over lave ryggsmerter, lyskesmerter eller problemer med gange. Symptomene blir ofte mistolket som degenerative ryggplager og diagnosen stilles ofte først uker eller mnd. etter symptomdebut.
• 5 % av pasientene med insuffisiensfrakturer angir nevrologiske symptomer, oftest sacral radikulopati.

• Eldre med lavenergitraume henvises ofte med mistanke om lårhalsbrudd da klinikken er ganske lik.
• Endringer i lengde/stilling på underekstremiteter?
• klarer pasienten løfte beinet eller bevege aktivt i hofte?
• Ved palpasjon vil viktige landemerker være crista iliaca, symfysis pubis, sacrum, IS - leddene og trochanter major.
• Undersøk distal nevrovaskulær status, obs N ischiadicus.
• Husk at høyenergibekkenfrakturer kan være assosiert med andre, indre, større skader som blødninger, skade på urinveier eller andre organer, nevrologiske skader.

Bekkenring

Bekkenring med viktige landemerker ved palpasjon

• Røntgen bekken og ev. aktuell hofte.
• Ved mistanke om acetabulumfrakturer må man suplere med skråprojeksjoner av hofteleddet/bekkenet aktuell side.
• Ha lav terskel for innleggelse for CT/MR ved uavklart tilstand.

Stabile bekkenringfrakturer

Insuffisiensfrakturer og brudd hos eldre etter lavenergitraume som f.eks. fall etter forflytning i hjemmet er vanligvis stabile brudd som behandles konservativt.

Konservativ behandling

• Smertelindring
• Belaste til smertegrensen
• Ganghjelpemidler
• Vurder tromboseprofylakse
• Mange pasienter må innlegges for mobilisering og smertelindring i kommunal akutt seng (KAS) eller sykehus.

Acetabulumfrakturer

• Ofte behov for CT før man kan ta stilling til konservativ behandling.
• Konservativ behandling ved udisloserte frakturer,kongruent ledd i alle røntgenprojeksjoner.

Vektbærende del av leddflaten

Konservativ behandling

• Ved brudd som ikke affiserer vektbærende del av leddflaten kan pasienten belaste til smertegrensen.
• Ved brudd som affiserer vektbærende del av leddflaten skal pasienten kun belaste med beinets vekt (touchbelaste) i 8 uker. Deretter gradvis økende belastning frem til full belastning etter 12 uker.

   

Apofyseavulsjoner

• De aller fleste behandles konservativt med belastning til smertegrensen og smertelindring. Viser forøvrig til eget kapitell om apofyseavulsjoner.

Innlegges akutt

Bekkenringfrakturer

• Høyenergiskade, selv om bruddet ser "uskyldig ut" har pasienten ofte andre ledsagende skader eller bruddet undervurderes.
• Brudd fortil gjennom ramus superior og inferior bilateralt.
• Symfyseløsning - sprik i symfysen/"åpen bok" skade eller nivåforskjell i symfysen som tegn på at den ene siden er opprykket.
• Løsning i IS-leddet - sprik i leddet eller opprykning av ileum/ nivåforskjell på hver side av IS-leddet.
• Brudd gjennom sacrum eller os ileum.
• Alle pasienter med lavenergibekkenbrudd som står på peroral antikoagulasjon som Marevan eller DOAK( f.eks. Pradaxa, Xarelto, Eliquis eller Lixiana) innlegges på KAS eller sykehus for et døgns observasjon med Hb- kontroll. Dette gjelder i utg.punktet og sykehjemspasienter, men man må bruke skjønn (behandlingsbegrensning, ikke aktuelt med blodoverføring).

Acetabulumfrakturer

• krever ofte innleggelse for bedre kartleggingav frakturen med CT.
• Dislokerte frakturer som affiserer vektbærende del av leddflaten.
• Inkongruent ledd i en eller flere av røntgenprojeksjonen.
• Frie legemer i hofteleddet.

Avulsjonsfrakturer

• Konferer ortoped ved dislokasjon over 2 cm.

Store smerter og/eller behov for hjelp til mobilisering

Vurder om pasienten er aktuell for kommunal akuttseng.

Forsinket innleggelse

Ved vedvarende smerter ifm fraktur i ramus som vanskeliggjør mobilisering bør pasienten innlegges for utredning og vurdering. Noen av disse pasienten har frakturer baktil i bekkenet som det kan være aktuelt å operere med perkutan skruefiksering baktil over IS-leddet på smerteindikasjon.

• Ikke nødvendig med rutinekontroll ved stabile bekkenbrudd.
• Rekontakt ved behov.

• DVT.
• Pseudartrose.
• Ektopisk beindannelse.
• Posttraumatisk artrose som seinfølge etter acetabulumfraktur.