Legemiddelgjennomgang

• En gjennomsnittlig sykehjemspasient bruker opptil 7-8 faste medisiner og 3 behovsmedisiner daglig
• Legemiddelrelaterte problemer forekommer ofte i sykehjem
• En høy andel av pasienter med endeorgansvikt og redusert kognitiv funksjon kompliserer legemiddelbehandling og øker risikoen for komplikasjoner
• Strukturert legemiddelgjennomgang bidrar til å øke kvalitet og sikkerhet ved legemiddelbehandling av sykehjemspasienter

• Legemiddelgjennomgang
  • En systematisk og tverrfaglig kvalitetssikring av legemiddelbehandlingen for best mulig effekt og sikkerhet for den enkelte pasient
• Legemiddelrelaterte problemer (LRP)
  • Hendelser knyttet til legemiddelbehandling som reelt eller potensielt har en negativ helseeffekt for den enkelte pasient

• Strukturert legemiddelgjennomgang
  • Bør gjennomføres hver 6. måned hos langtidspasienter i sykehjem
  • Krever tverrfaglig samarbeid mellom lege og pleiepersonell, for detaljer se prosedyre for legemiddelgjennomgang på Bergen kommunes intranettsider: Bergen kommune
• Legemiddelgjennomgang er også et viktig aspekt ved vurdering og behandling av korttidspasienter i sykehjem
• Det aller viktigste i en legemiddelgjennomgang er en kritisk vurdering av indikasjon, nytteverdi, etterlevelse og aktuelle/potensielle bivirkninger for hvert medikament
• Gode anamnestiske opplysninger fra pasient, pleiepersonalet og eventuelt pårørende, supplert med klinisk undersøkelse og blodprøver, er avgjørende i denne vurderingen
• De aller fleste sykehjemspasienter er i en fase av livet der god livskvalitet og lindring av plagsomme symptomer bør være hovedfokus for pleie og medisinsk behandling
• Enkelte sykdommer gir imidlertid så stor reduksjon i en persons livskvalitet at behandling kan være viktig selv hos pasienter nær den siste livsfasen, som for eksempel forebygging av hjerneslag med antikoagulerende midler og adekvate smertestillende medisiner
• Det finnes flere verktøy som gir beslutningsstøtte for hensiktsmessig bruk av legemidler
  • NorGEP, interaksjonssøk koplet til elektronisk medikamentkurve og råd om seponering/dosereduksjon ved nyresvikt er tilgjengelig i journalsystemet GBD
  • Andre nyttig verkøy er
    • START og STOPP versjon 2
      • legeforeningen
    • STOPP frail
      • legeforeningen
• Ved all legemiddelbruk der plagsomme eller alvorlige bivirkninger mistenkes skal dosereduksjon eller seponering vurderes
• Det er til stor hjelp under en legemiddelgjennomgang å vurdere hvor i sykdomsforløpet pasienten befinner seg, og om hovedfokus for behandling en skal være kurativ eller palliativ. Forberedende samtaler gjør disse vurderingene og kommunikasjonen rundt avslutning av medikamentell behandling enklere
• Sykehjemspopulasjonen kan deles i fire hovedgrupper, der strategier for legemiddelbehandlingen vil være ulike
  • Pasienter som skal ha full behandling etter gjeldende retningslinjer
  • Pasienter som skal ha sekundærforebyggende behandling, og som skal innlegges på sykehus ved behov for dette
  • Pasienter der hovedfokus er symptomlindrende behandling, men kurativ behandling gis i den grad det kan gjøres på sykehjemmet uten at behandlingen i seg selv blir for belastende for pasienten
  • Pasienter i siste livsfase, der man unngår all form for livsforlengende behandling

Medikamenter som bør vurderes seponert hos alle sykehjemspasienter

• Antihypertensiva hos pasienter med systolisk blodtrykk < 120. Ved hjertesvikt er det ofte ønskelig å beholde ACE-hemmer eller A2-blokker i redusert dose, gjerne fordelt på to daglige doser
• Forebyggende antibakteriell behandling mot urinveisinfeksjon hos pasienter med permanent kateter og i andre tilfeller der effekten ikke har vært overbevisende
• Kolesterolsenkende medikamenter som primærprofylakse, eventuelt også som sekundærprofylakse hvis det ikke foreligger fersk (< ett år) vaskulær hendelse, kritisk perifer iskemi eller aktiv angina pectoris
• Protonpumpehemmere dersom pasienten ikke har aktiv refluksøsofagitt, gastritt eller nylig ulcus (< ett år)
• Midler mot urge inkontinens dersom ingen sikker effekt, eventuelt stoppet midlertidig, med ny evaluering etter en uke
• Tilskudd av vitamin B12 og folsyre uten dokumentasjon på mangel etter ankomst sykehjemmet
• Bisfosfonater ved langvarig bruk ( > 5 år), sengeleie eller forventet restlevetid på under to år
• Acetylkolinesterasehemmere ved moderat og langtkommet demens. Svært sjeldent indisert hos pasienter som har fått sykehjemsplass på grunn av demenssykdom, kanskje med unntak av pasienter med Lewy legeme demens som har fått medikamentet på grunn av hallusinasjoner
• Memantin (Ebixa) ved moderat og langtkommet demens, med mindre nylig oppstart (< ett år) og sikker effekt på APSD
• Antidepressiva ved lenger bruk enn 6-12 måneder, eller ved usikker eller manglende effekt. Ved fortsatt indikasjon mål serumkonsentrasjon og gjennomfør eventuelt farmakogenetiske analyser for valg av medikament og dose. Trisykliske antidepressiva gir stor fare for bivirkninger og bør unngås uansett indikasjon
• Medikamenter “ved behov” som aldri er i bruk
• Flere medikamenter “ved behov” for samme indikasjon
• Smertestillende medikamenter når pasienten er smertefri
• Medikamenter mot prostatahypertrofi og samtidig inneliggende urinkateter. Seponer enten kateter eller medikamentet
• Antipsykotiske medikamenter. Skal i utgangspunktet kun brukes kortvarig (som kur). Ved langvarig bruk må indikasjon, effekt og bivirkninger vurderes kontinuerlig
• Antidiabetika ved HbA1c < 8. Behovet reduseres ved vekttap og nedsatt matinntak ved DM type 2. Vurder dosereduksjon og seponering. Seponer og eventuelt erstatt sulfonylurea (Amaryl, Mindiab) med annet antidiabetikum på grunn av fare for alvorlig og langvarig hypoglykemi
• Platehemmere som primærprofylakse
• Laksantia ved diaré
• Antikoagulantia som forebyggende mot hjerneslag ved atrieflimmer hos pasienter som ikke får forverret livskvalitet av et hjerneslag
• NSAIDs er svært sjeldent indisert hos sykehjemspasienter på grunn av stor risiko for bivirkninger og interaksjoner