Akutt lungeembolisme

Diagnosen akutt LE kan være vanskelig å stille. Symptomene kan være små og drukne i et større klinisk bilde, eller de kan være dramatiske og forveksles med andre akutte tilstander (for eksempel akutt myokard infarkt). Klassiske symptomer med plutselig innsettende hemoptyse, sting i brystet og dyspnøe ses sjeldnere.

Høy grad av mistanke kombinert med målrettet utredning øker sannsynligheten for å sikre diagnosen.

Pasienter med primærdiagnose LE og alvorlig klinisk bilde innskrives på MIO.

Virchows triade;  venestase, endotelskade og hyperkoagulopati, disponerer for dyp venetrombose (DVT) som kan føre til LE.

Fett-, gass- og fostervannsemboli omtales ikke her.

Hos friske vil symptomer først oppstå når >30% av pulmonalarterie-karsengen okkuderes.

Uspesifikt klinisk bilde; alvorlighetsgrad fra asymptomatisk til hemodynamisk kollaps.

Vanligst: dyspnoe/ takypnøe, brystsmerter (iskemiske eller pleurale), takykardi, hypotensjon, synkope/nærsynkope, hoste, (hemoptyse), cyanose, halsvenestase, hypoksi. Stor LE kan gi lav ETCO2 sammenlignet med PaCO2.

Ved klinisk mistanke om LE anbefales prediksjonsalgoritme Geneva eller Wells score.

Wells score calculator: Wells' Criteria for Pulmonary Embolism (mdcalc.com)

Vi skiller mellom mistenkt LE med og uten sjokk/hypotensjon:

Systolisk BT < 90mmHg eller trykkfall >40mmHg i > 15min som ikke skyldes arytmi, hypovolemi eller sepsis.

Arteriell blodgass

Arteriell blodgass vil ofte vise hypoksi og respiratorisk alkalose pga hyperventilering.

Hypoksi med normal lungecomliance taler for LE.

Ingen spesifikke blodprøver kan avklare. Normal D-dimer taler sterkt mot LE men utelukker det ikke ved sterk klinisk mistanke. Troponiner og Pro-BNP kan være økt.

EKG

EKG skal tas for å utelukke annen årsak, men gir ofte lite info. Vanligst er sinustakykardi og uspesifikke STT-forandringer. Klassiske forandringer S1Q3T3 ses bare hos 15-25 %.

S1Q3T3 electrocardiographic pattern in saddle pulmonary embolism

Rtg thorax

Rtg thorax skal tas, men er ikke diagnostisk. Alle typer forandringer kan ses. Hyperklare lunger uten normale kartegninger gir mistanke om LE.

Ekkokardiografi

Skal alltid gjøres om pasienten er dårlig. Typiske funn ved alvorlig LE/ sjokk  er dilatert høyre ventrikkel, D-tegn med RV >LV og septum deviasjon mot venstre. Høye pulmonaltrykk.

CT thorax angiografi

CT thorax angiografi er standard og beste verktøy.

Pulmonal angiografi og ventilasjons/perfusjonsscintigrafi brukes lite i dag.

Sirkulasjons- og respirasjonsstøtte

Gi oksygen. Hypotensjon korrigeres . Gi væske, men unngå volumoverbelastning. Vasoaktiva og inotropi ved behov.

Om pasienten er kritisk dårlig vurder å gå direkte til trombolytisk behandling (se under).

Antikoagulasjon

Standard er LMWH

Førstevalg ved LE som ikke er høy-risiko og uten alvorlig nyresvikt.

Enten: Dalteparin 200 IE/kg x 1 eller enoxaparin 1mg/kg x2 (Maksdose 100mg x 2).

Monitorering

Vanligvis ikke nødvendig; hvis behov måles anti faktor Xa aktivitet.

Prøve tas 4 timer etter 3. dose. Ved dosering x 2 gjelder følgende: Anti faktor Xa aktivitet: 0,2-0,4 = profylaktisk nivå; 0,5-1,0 = terapeutisk nivå (høydose)

Ufraksjonert heparin

velges ved høyrisiko LE, alvorlig nyresvikt (eGFR < 30ml/min) og/eller høy blødningsrisiko (kan reverseres med proteinsulfat).

Bolusdose heparin

60-100 IE/kg iv. Maks 10 000 IE.

Vedlikeholdsdose heparin

• Oppstart: 21 IE/kg/t = 500 IE/kg/døgn .
• Behandling justeres videre etter aPTT (Mål 45-80sek).
• Første 12t etter fibrinolyse ønskes aPTT 40-75sek.

Trombolytisk behandling

Indikasjon

Høy-risiko LE, hemodynamisk ustabile pasienter.

Absolutte kontraindikasjoner

• GI-blødning siste måned
• Tidligere intrakraniell blødning eller ukjent slagtype
• Iskemisk hjerneslag siste 6 måneder
• Intrakraniell eller intraspinal tumor
• Nylig hodeskade/traume/større kirurgi siste 3 uker
• Kjent blødningsforstyrrelse

Relative kontraindikasjoner

• Organbiopsi/punksjon av større blodkar som ikke kan komprimeres (unngå lyskepunksjon!). Ukontrollert hypertoni (systolisk >180 mmHg)
• Alvorlig nyre- eller leversvikt
• Aktiv endokarditt
• Aktivt ulcus
• Graviditet eller < 1uke postpartum
• Warfarinbehandling eller tilsvarende
• Traumatisk resuscitering

Forutsetninger for trombolytisk behandling

Verifisert diagnose, tilfredsstillende indikasjon, symptomvarighet < 1 (2) uker og ingen absolutte kontraindikasjoner. Potensiell nytte må veies mot blødningsrisiko ved relative kontraindikasjoner.

Vi gir tidvis trombolyse ved høy mistanke hos ustabile pasienter før CT og i stans-situasjoner. 

Gjennomføring

Tenecteplase (Metalyse) iv. Gitt over 5-10 sek dosert etter vekt.

Alternativ: Tpa (Actilyse®) 100mg iv infusjon over 2 timer. Ved hast gis 0,6mg/kg over 15min (maks 50mg)

Deretter oppstart med ufraksjonert Heparin vedlikehold uten bolus.

ECMO

NB! Dersom pasienten er i refraktært sjokk kan VA-ECMO bli aktuelt. Kontakt MIO forvakt 93-3300/bakvakt 93-2999. Thoraxkirurg 93-3630. 

Akutt ECMO Team varsling 97 0390

VA ECMO protokoll HUS

VA ECMO retningslinjer HUS

Embolektomi
I spesielle tilfeller (yngre pasienter, liten/ingen effekt av trombolyse og påvist massiv LE) kan det være aktuelt med kirurgisk embolektomi eller kateterbasert embolektomi.

Embolektomi er særlig relevant for pasienter som har gjennomgått traume/kirurgi og ikke kan få trombolyse. Dette er og gjort hos pasienter som ikke er helt unge. Det må uansett diskuteres individuelt for hver pasient. 

Konferer med hjertekirurg 93 -3630 eller invasiv kardiolog 93-2191.