Femurskaft fraktur

Femurskaftfrakturer utgjør omtrent 2 % av alle barnefrakturer og oppstår hyppigst hos barn mellom 2-4 år og i ungdomsårene. Frakturer hos ikke-gående barn er i rundt 80 % av tilfellene relatert til barnemishandling, en andel som synker til omtrent 30 % for barn som kan gå.

Skademekanisme
Femurskaftfrakturer kan skyldes:

• Direkte traume, som trafikkulykker eller fall.
• Indirekte traume, som rotasjonsbevegelser.
• Patologiske tilstander, inkludert cerebral parese (CP), osteogenesis imperfecta, bencyster eller tumorer.

Ved høyenergiskader bør pasienten vurderes etter ATLS-prinsipper. Typiske kliniske tegn er smerte, hevelse og manglende evne til å bære vekt på det skadde benet. Kompartmentsyndrom og hypotensjon forekommer sjeldent, men bør utelukkes.

Anteroposteriort og lateralt røntgenbilde av bekken, hofte og kne tas som standard for å vurdere frakturens utstrekning og stabilitet.
MR kan være aktuelt for barn med komorbiditeter eller ved mistanke om patologisk fraktur.

Femurskaftfrakturer klassifiseres både deskriptivt og anatomisk:

• Deskriptiv klassifikasjon: Åpen/lukket, frakturnivå (proksimal, midtre eller distal tredjedel), frakturmønster (transvers, spiral, oblique, butterfly-fragment), grad av feilstilling og vinkling.
• Anatomisk klassifikasjon: Subtrokantær, diafysær, suprakondylær.

Behandlingsvalg er aldersavhengig, og det er betydelig overlapp mellom gruppene, avhengig av barnets vekt og frakturtype.

Barn under 4 år

• Barn som veier < 12 kg behandles primært med plasterstrekk med begge beina flektert 90 grader i hofteledd med snor over trinser som er plassert loddrett over hofteleddene og deretter over trinser til lodd på utsiden av sengen. Barnets sete/sacrum skal akkurat løftes fra underlaget. NB! Unngå stram bandasje. Sirkulasjonskontroll av føtter.
• Barn under 4 år som veier > 12 kg behandles med Weber strekk.
• Ved første anledning anlegges spica gips for endelig reponering og stabilisering av frakturen (narkose).

Gipsen skal gå ned til kneet på frisk side og ut til tærne på frakturert side.

Lukket reposisjon og gipsing med spica gips kan gi utmerkede resultater. Legger man gipsen godt vil barnet ha det komfortabelt, og stell og bleieskift fungerer godt om man lager godt rom for bleien, osv.

Barn 4-9 år

• Barn som veier < 30 kg kan behandles med bilateralt femurstrekk med beina i 90/90 fleksjon på Weber strekkbord. Gjennomgående Hoffmann-pinner settes inn fra medialsiden ca. 2 cm proksimalt for adductorknuten like dorsalt for midten av femur. Kontrolleres med gjennomlysning ‑ horisontal strålegang. Husk å snu bøylene slik at de ikke berører hverandre. Bøylene festes med to snorer hver til metallstang over bordet. Bordet heves slik at barnets sete er løftet over underlaget.
• Barn som veier > 30 kg behandles med elastiske titannagler (TEN), unntatt multifragmenterte, intraartikulære og segmentale frakturer hvor stabilitet ikke kan oppnås med TEN. I slike tilfeller benyttes femurstrekk på skinne.

Barn 10-14 år

• Barn i denne aldersgruppen opereres med elastiske titannagler (TEN). Unntaket er multifragmenterte, intraartikulære og segmentale frakturer hvor stabilitet ikke kan oppnås med TEN, samt hos spesielt overvektige barn. I slike tilfeller benyttes femurstrekk på skinne eller intramedullær sperrenagle avhengig av alder og om barnet nærmer seg vekstslutt eller ikke. Dersom lang ventetid kan frakturen fikseres midlertidig med plasterstrekk og benet legges på en Brauns skinne.
• Barn over 10 år kan vurderes for margnagling med bruk av trokantær margnagle.

Distal femurfraktur - AAOS’ anbefalinger

• Uvanlige, involverer alltid fyseskiven og er instabile. Sees oftere hos pasienter med neurologiske sykdomer (myelomeningocele, CP osv.). Behandles med lukket reposisjon, høy lårgips, evt. pinning. Salter-Harris III og IV hos eldre barn kan nødvendiggjøre åpen reposisjon og osteosyntese. 70 % av veksten skjer i distale femurepifyse, og det er derfor viktig å kontrollere barna inntil vekstavslutning, spesielt med tanke lengdeforskjell og utvikling av aksefeil.
• Akseptabel feilstilling: < 10° (barn under 2 år inntil 20°) og ad latus < 1cm.
• Bajonettstilling er et tegn på instabilitet og krever reposisjon.

Reponeringskriterier

Ved reposisjon er det viktig å vurdere følgende akseptable kriterier:

• Lengdeforskjell: Inntil 2 cm forkortning for barn under 11 år, og 1 cm for barn over 11 år.
• Vinkel: < 30° sagittalt (recurvatum/procurvatum) og < 10° varus/valgus.
• Rotasjon: Inntil 10° rotasjon, med bedre toleranse for ekstern enn intern rotasjon.

Røntgen kontroll planlegges ut i fra barnets alder og grad av stabilitet som man oppnår med behandlingsmetoden. Plaster- og Weberstrekk bør ha ukentlige kontroller under behandling. Ved anleggelse av Spica gips opptil 2-3 uker er det ikke behov for mellomkontroll.

Avsluttende kontroll med røntgen. Disse bruddene følges opp med røntgen 1 år etter skade.

Femurskaftfrakturer kan gi følgende komplikasjoner:

• Mal-union og non-union (dårlig eller manglende tilheling)
• Muskelsvakhet
• Lengdeforskjell på bena
• Risiko for deformiteter, spesielt ved vekstforstyrrelser i distale epifyse