Patellaluksasjon

Førstegangs patellaluksasjon behandles i utgangspunktet konservativt. Grad av energi i skadeøyeblikket sier noe om predisposisjon. Bagatellmessig årsak taler for predisponerende anatomiske forhold. Dette bør man initialt danne seg tanker om med tanke på videre oppfølging og evt behandling. Se egen link om anatomi og patofysiologi omkring patellaluksasjonsproblematikk.

De fleste akutte patellaluksasjoner reponeres spontant. Reponering er som regel uproblematisk ved å strekke pasientens kne forsiktig ut. Smertestillende/relakserende medikamenter er sjelden nødvendig for å få dette til.

Dersom patella ikke spontant har reponert ligger pasienten som regel med lett flektert kne og patella kan sees og palperes lateralt. Etter reponering vil som regel kneet være hovent (hemartros) som følge av ruptur i mediale stabiliserende strukturer (kapsel og MPFL). Ved førstegangs luksasjon er sjansen for avslåtte osteokondrale biter fra patellas underside og/eller laterale femurkondyl relativt stor og videre diagnostikk er derfor indisert. Avulsjon av MPFL fra mediale patellakant kan også forekomme og det kan foreligge indikasjon for akutt frakturbehandling. Pasienten vil vanligvis ha smerter medialt for patella. Apprehension test er positiv. I tillegg er passiv bevegelighet og særlig fleksjon innskrenket som følge av blod i leddet. Strekkeevne må kontrolleres da skader i strekkeapparatet kan forekomme (kvadricepsruptur, patellarseneruptur, Sleeve-fraktur). Aktiv strekkefunksjon skal kontrolleres.

Røntgen er standard ved førstegangs patellaluksasjon. Avulserte osteokondrale biter kan av og til projeksjonsbetinget være vanskelige å oppdage, og større kondrale skader vil ofte ikke være synlige på konvensjonelle røntgenbilder. Vi anbefaler derfor akutt MR hos pasienter med førstegangs luksasjon. MR bør tas innen få dager. Osteokondrale fragmenter bør fikseres innen 1 uke dersom fiksasjon er mulig. Løse biter kan ha en tendens til å svelle i leddet dersom de blir liggende lengre og dette vanskeliggjør anatomisk refiksasjon.

Konservativ behandling. Krykkeavlastning etter behov og belastning til smertegrensen. Det foreligger ingen overbevisende litteratur på at immobilisering er nødvendig. Vanligvis vil det være mest hensiktsmessig å oppmuntre til trening av beveglighet, men hos svært smertepåvirkede barn kan kortvarig behandling med bakre gipslaske være et alternativ. Immobilisering med gips eller ortose påvirker ikke residivrisikoen. Residivfaren etter førstegangsluksasjon er uansett relativt høy, beskrevet opp til 40% risiko for senere redislokasjon. Det anbefales gradvis krykkeavvikling og gjenvinning av normalisert bevegelighet for strekk, bøy og gangmønster. Strekkeevne med kvadricepskontraksjoner kan startes relativt tidlig etter skade og pasienter bør instrueres i øvelser for kvadricepskontroll i forbindelse med akutt undersøkelsen slik at de i løpet av de første 2 ukene gjenvinner evnen til å stramme strekkeapparatet. En patellastabiliserende ortose kan være nyttig fra 3-4 uker etter skade når hevelsen er gått tilbake, men dokumentert nytteverdi er lite beskrevet. Hos pasienter med betydelig predisposisjon og stor fare for reluksasjoner kan en slik ortose oppleves som nyttig i forbindelse med mobilisering.

Vår anbefaling etter akutt førstegangs patellaluskasjon uten klar indikasjon for snarlig operativ behandling (se under) er derfor:

• Mobilisering med krykker, med belastning til smertegrense, frem til pasienten klarer å gå uten halting.
• Fokus på å gjennvinne full ekstensjon. Det er ikke nødvendig med fleksjonsrestriksjoner, da pasienten uansett ikke flekterer utenfor komfortsonen.
• Hos barn med mye smerter kan man vurdere bakre, avtakbar laske i (for eksempel Dynacast prelude) fra malleolnivå til proximalt på låret, fiksert med brunt, elastisk bind i 2-3 uker etter behov. Lett fleksjon (det pasienten finner behagelig) ca 10 grader. Kan tas av til dusjing, etc. Krykker med belastning til smertegrensen anbefales i denne tiden og oppstart av øvelser for gjenvinning av strekkeevne uten lasken på.
• Fysioterapi lokalt vil oftest være hensiktsmessig.
• Klinisk kontroll etter 6-8 uker med instruksjon i videre opptrening og evt fysioterapi. Dersom betydelige predisponerende årsaker kan videre kontrollopplegg være fornuftig. Individuelle vurderinger må gjøres. Kontroll etter for eksempel  6 mndr.
• Det er ikke indikasjon for stabiliserende kirurgi i akuttfasen.

Dersom frie legemer er påvist på rtg/MR bør Artroskopi vurderes. Større fragmenter bør fikseres enten med forsenkede skruer (større osteokondrale frakturer) eller med resorberbart materiale (for eksempel Smartnails). Det er fordelaktig å gjøre dette innen 1 uke dersom mulig pga fare for oppsvellet fragment. Mindre legemer kan fjernes. Ved større biter vurderes lokasjon peroperativt om fjerning eller fiksasjon synes best. Pasientens alder og predisponerende faktorer for videre luksasjoner tas også med i betraktning.

Samtidig med en artroskopi kan man vurdere behandling av predisponerende faktorer (se egen link). Reparasjon eller akutt rekonstruksjon av MPFL kan også vurderes fra tilfelle til tilfelle. Forsterket indikasjon for dette dersom artrotomi (åpen tilgang) er indisert for fiksasjon av avslått osteokondralt legeme.

Isolerte, knapt disloserte avulsjoner fra mediale kant av patella ansees ikke som frie legemer og det er sjelden indikasjon for fiksasjon av slike. Kun ved større biter som innebærer vedvarende instabil/dysfunksjonell patella kan fiksasjon være indisert (se bilde).

Etter kirurgi pga fritt legeme ved patellaluksasjon:

• Ved ingen tiltak i MPFL/mediale kapsel og kun artroskopisk fjerning av bit følges regime som ved konservativ behandling
• Ved fiksasjon vurderes Kinetecskinne 0-30 grader) i 3 døgn
• Krykkeavlastning (20 kg) med tilnærming til normalisert gangmønster
• Kontroll etter 6-8 uker med røntgen
• Deretter gradvis tilvenning til normal gange uten krykker, gjenvinning av bevegelighet, økende proprioseptiv trening, styrketrening og funksjonell trening fram til aktiviteter i større grad kan gjenopptas. Etter fiksasjon bør plyometrisk trening (hopping/løping, etc) avventes i 3-4 mndr. Kontroll etter ca 12 uker er ofte inidsert for å gi pasienten videre råd om opptrening, restriskjoner, etc.
• Videre kontroller etter dette utfra individuelle hensyn. Ved tvil om tilheling av bit kan MR kontroll i forløpet (6-12 mndr postop) av og til bli aktuelt

Dersom traumatisk betinget patellaluksasjon uten predisponerende bakenforliggende anatomi er prognosen etter førstegangsluksasjon relativt god. Frakturer og predisponerende årsaker senker naturlig nok prognosen. Ved predisponerende årsaker eller residiv av luksasjoner vurderes tiltak som beskrevet i kapittel om residiverende patellaluksasjoner.