ØNH-poliklinikk

Inngrep

Paracentese med innlegging av dren, adenotomi, tonsillektomi, korreksjon av utstående ører, microlaryngoskopi, myringoplastikk, stapedektomi, parotidektomi, div. nese-, gane- og bihulekirurgi.

Pasientkriterier

Innenfor ASA-gruppe I og II aksepteres:

• Paracentese og dren på barn > 1 år
• Adenotomi på barn > 2 år
• Tonsillektomi/Tonsillotomi på barn > 3 år
• Andre pasientkategorier og/eller inngrep etter avtale med fagansvarlig anestesilege ved Utpostseksjonen

Generelt aksepteres ikke ved ØNH-poliklinikk:

• ASA-gruppe 3 eller høyere
• BMI >34 (absolutt grense!)
• Vekt >130 kg til operasjon i narkose

Henvisende leger skal sørge for at oppdaterte opplysninger foreligger i DIPS, hos ellers friske pasienter (det er de aller fleste på ØNH-DKE) skal opplysningene ikke være eldre enn 6 måneder (opptil 1 år er akseptert hos ellers friske barn), ellers gjelder det samme som inne på SOP, 3 måneder. Opplysninger som er "godkjent" er:

1. Komplett utfylt narkoseskjema som finnes i DIPS, dvs inkludert høyde/vekt, relevant klinisk informasjon og undersøkelse (denne foretrekkes!).
2. Poliklinisk notat som inneholder de samme opplysninger: informasjon om allergier, medikamentbruk, høyde/vekt samt kort relevant klinisk undersøkelse.
3. Vanlig innkomstjournal.
4. Komplett utfylt papirskjema (egenmeldingsskjema) skannet inn i DIPS.
5. Godkjent skriv fra henvisende lege med opplysningene som nevnt ved narkoseskjema.

Ved tvil om pasienten er egnet til operasjon i narkose på ØNH-DKE kan det sendes tilsynsforespørsel i DIPS til SO Hau KSK Utpost, eller man kan kontakte ansvarlig overlege på Utpost på calling 93-2440, alternativt anestesilegen som den dagen er på ØNH-DKE.

Anestesilege tar stilling til eventuell ytterligere utredning og gir tilbakemelding til operatør. Operatør har ansvar for å iverksette ønskede tiltak.

Pasienter med insulinkrevende diabetes skal i utgangspunktet innlegges postoperativt.

Luftveisinfeksjoner

Svært mange pasienter på ØNH-DKE er ofte plaget med ØLI. Pasienter bør strykes ved feber/produktiv hoste/slimlyder ved stetoskopi. Ellers gjøres det en individuell vurdering av pasientene dersom de har hatt luftveisinfeksjon siste uken før planlagt operasjon i narkose.

Previsitt

Anestesilegen som er på ØNH-DKE gjør en "papir" previsitt til pasientene som står på operasjonsprogrammet til neste dag. Denne gjøres så tidlig som mulig (programmet blir som regel levert før kl. 10 av ØNH-sekretær) og helst før kl. 12. Operasjonsprogrammet på DKE er enormt dynamisk, mange pasienter som melder seg syk dagen før eller ikke ønsker å komme av andre årsaker. Innimellom må vi også stryke pasienter av anestesimessige årsaker. Er vi tidlig ute med å gi beskjed (som gis til ansvarlig operasjonssykepleier), har personale på ØNH-DKE tid på seg å gjøre evt. endringer på programmet eller finne alternative pasienter slik at kapasiteten blir utnyttet maksimalt.

Blodprøver

Fastende blodsukker skal foreligge hos diabetespasienter. Na, K og kreatinin skal foreligge hos diuretika behandlede pasienter og diabetespasienter. Andre blodprøver rekvireres på indikasjon.

Hb, blodtype og antistoffscreening trenger ikke foreligge før tonsillektomi på pasienter over 3 år i ASA klasse 1 og 2, dvs. den gruppe tons-pasienter som opereres på ØNH/DKE. Man skal imidlertid ha lav terskel for bestilling av blodtyping og screening når blødning av betydning foreligger.

EKG

Alle pasienter >60 år, ved kardiopulmonal sykdom, karsykdom, tromboembolisme og diabetes mellitus.

Kardiologisk tilsyn

Barn med nyoppdaget bilyd, barn med kjent hjertefeil som eventuelt ønskes operert poliklinisk.

Voksne pasienter (18 år eller eldre) får tilsendt følgende skriv (finnes også som PDF ØHN poliklinikk Pasientinformasjon.pdf):

Alle pasienter som kommer fra sengepost (dvs. < 18 år) får sin premedikasjon der. Se ”De enkelte inngrep” nedenunder.

Barn til dagkirurgi som kommer fra sengepost og som er særlig engstelige kan etter telefonisk avtale med anestesilege v/DKE på tlf. 72677 få standard sederende premedikasjon:

• Midazolam: Barn >3 mnd.: 0,4-0,5 mg/kg per os/rektum, maks.12 mg

INNLEDNING

To anestesisykepleiere kan innlede anestesi på pasienter >12 år i ASA gruppe 1 og 2 uten anestesilege tilstede. Forutsetningen for dette er at anestesilegen har hilst på og vurdert pasienten og selv befinne seg i umiddelbar nærhet, dvs. på poliklinikkens område.

DE ENKELTE INNGREP

Inngrep som ikke omtales spesifikt (uvulaplastikk, div. nese- og bihulekirurgi, mindre inngrep på leppe og tunge, fjerning av fremmedlegemer, audiometri i narkose) følger stort sett samme retningslinjer som de øvrige. Detaljerte beskrivelser av prosedyrer for alle inngrep henger på veggen ved ØNH-DKE.

Adenotomi

Barn

Luftvei

Preformert tube, ventrikkelaspirasjon og svelgtampong

Innledning

• Atropin 0,01–0.02 mg/kg iv., maks. dose 0,5 mg
• Propofol 3-5 mg/kg i.v. bolus
• Remifentanil 3µg/kg i.v.
• Evt. Mivakurium 0,2 mg/kg iv (ved ikke tilfredsstillende intubasjonsforhold med propofol og remifentanil alene)
• Fentanyl 2-3 µg/kg i.v. gis når kirurgien starter (til postop. smertelindring)

Vedlikehold

Propofol 15 mg/kg/time initialt med gradvis reduksjon styrt av klinikken. Husk at Remifentanil gir redusert behov for Propofol!

Før adenotomi skal barn <12 år ha Paracetamol 15 mg/kg i.v.

Tonsillektomi

Luftvei

Preformert tube, ventrikkelaspirasjon og svelgtampong

Innledning

Barn <12 år

• Atropin 0,01-0.02 mg/kg iv., maks. dose 0,5 mg
• Propofol 3-5 mg/kg i.v.
• Remifentanil 3µg/kg i.v.
• Evt. Mivacurium 0,2 mg/kg iv (ved ikke tilfredsstillende intubasjonsforhold med Propofol og Remifentanil alene)
• Fentanyl 3 µg/kg i.v. gis når kirurgien starter (til postop. smertelindring)

Vedlikehold

Propofol 15 mg/kg/time initialt med gradvis reduksjon styrt av klinikken. Husk at Remifentanil gir redusert behov for Propofol!

Voksne og barn ≥12 år:

• TIVA + morfin 1–3 mg iv. ved avslutning av kirurgi.

Før tonsillektomi skal barn <12 år ha:

• Paracetamol i.v. til en totaldose på 15 mg/kg.
• Toradol 0,3mg/kg i.v. (om ingen kontra-indikasjoner).

Voksne og barn ≥12 år tar Paracetamol 1,5 g og Voltaren 50 mg som tabletter 1 time før inngrepet. Se under Premedikasjon ovenfor.

Auris alatae

Luftvei

Preformert tube, ventrikkelaspirasjon og svelgtampong

Innledning

• Evt. atropin 0.01–0.02 mg/kg i.v.
• Propofol 3-5 mg/kg i.v.
• Remifentanil 3 µg/kg
• Evt. Mivacurium 0,2 mg/kg iv (ved ikke tilfredsstillende intubasjonsforhold med Propofol og Remifentanil alene)

Vedlikehold

Propofol 15 mg/kg/time initialt med gradvis reduksjon styrt av klinikken. Husk at Remifentanil gir redusert behov for Propofol!

Før op. for auris alatae skal barn <12 år ha følgende:

• Paracetamol i.v. til en totaldose på 15 mg/kg.
• Toradol 0,3mg/kg i.v. (om ingen kontra-indikasjoner).

Voksne og barn ≥12 år tar Paracetamol 1,5 g og Voltaren 50 mg som tabletter 1 time før dette inngrepet.

Operasjon for auris alatae gir lett kvalme. Gi Ondansetron 0,1 mg/kg (maks. 4 mg) 20 min før anestesiavslutning.

Paracentese og dren hos barn

Luftvei

Maske, ev. larynxmaske

Innledning

• Evt. atropin 0,01–0.02 mg/kg iv., maks. dose 0,5 mg
• Alfentanil 15 µg/kg iv.
• Propofol 3–5 mg/kg iv.

Vedlikehold

• Propofol 20 mg/kg/time
• Alfentanil 10-15 µg/kg iv.

Fleksibel laryngo-/trakeoskopi (spesialistoppgave)

Kirurg tilstede før barnet sederes. Vær forberedt på hypoksi, respirasjonsdepresjon/-stans og larynxspasme. Ha anestesiapparat, utstyr og medikamenter klart for eventuell intubasjon. Er det hensiktsmessig, kan barnet sitte på mors/fars fang under undersøkelsen (krever god informasjon om hva som skal skje).

Medikamenter

• Atropin 0,01–0.02 mg/kg iv., maks. dose 0,5 mg
• Midazolam 0,1–0,25 mg/kg iv.
• Alfentanil 10–15 µg/kg iv.

Start med lav dose. Erfaringsmessig kreves store doser Midazolam og Alfentanil.

Microlaryngoskopi

Se Øre-Nese-Halskirurg.

Retningslinjer for væskebehandling og erstatning av blodtap

Væskebehandling

• Ringer-acetat peroperativt

Blodtap hos barn

• Estimert blodvolum er ca. 70–80 mL/kg.
• Blodtap <15 % erstattes med Ringeracetat, >15 % erstattes evt. med kolloider eller albumin 40 mg/mL eller blod. Beslutning tas av ansvarlig overlege etter totalvurdering av situasjonen. Hb >7,0 g/dL aksepteres hos ellers friske barn i god allmenntilstand.

Postoperativ behandling/utskrivningskriterier

Overvåkningstid: normalt 2 timer for intuberte pas., for øvrig 1 time.

Anestesilege kan beslutte kortere overvåkningstid etter individuell vurdering dersom pasienten er sirkulatorisk og respiratorisk stabil, våken og helt ubesværet. Se for øvrig under for tonsillektomerte pasienter.

ALLE pasienter skal skrives ut av anestesilege, fortrinnsvis etter vanlig visitt.

Våkne og ubesværete pasienter kan ved behov utskrives av sykepleier ved Oppvåkningen etter telefonisk avtale med anestesilege.

Tonsillektomerte pasienter skrives ut til ØNH-sengepost/barnekirurgen etter to timer og observeres ytterligere to timer der før hjemreise. De skal ha maks 45 minutter fergefri reisevei fra hjemmet, alternativet er overnatting på pasienthotellet.

Anestesilegen skal påføre planlagt smerte-, kvalme- og væskebehandling til bruk på posten! Bruk behovet for smertestillende fra den umiddelbart postoperative fasen som guide til dosering på post. Kirurg har ansvar for å skrive ut resept på smertestillende medikamenter til bruk hjemme.

All medikamentell behandling og væskebehandling skal være ordinert av lege.

Postoperativ smertebehandling

Paracentese med innlegging av dren er lite smertefullt, gi evt. Paracetamol.

Adenotomi krever normalt ikke NSAID. Paracetamol og evt. morfin er tilstrekkelig.

Forøvrig brukes en kombinasjon av følgende medikamenter:

Paracetamol i.v.:

• Barn >10 kg: 15 mg/kg 3-4 (maks. 60 mg/kg/døgn)
• Voksne: 1 g x 4

Nurofen (ibuprofen) mikstur (maks. 30 mg/kg/døgn)

• Barn >10kg (1 år) til <50kg (12 år): 5-10mg/kg x 3.

Alternativ for større barn og voksne

Voltaren (diclofenac)

• Barn > 6 år: Voltaren 25 mg tbl. x 2.
• Barn > 50 kg: Voltaren 50 mg tbl. x 2
• Voksne: Voltaren 50 mg tbl. X 2

Evt.

Toradol (ketorolac)

• Voksne og barn ≥12 år: 15-30 mg i.v. x 2-3
• Barn >3mnd og <12 år: 0,3mg/kg i.v. x 2-3

Opioider

• Barn: Morfin 0,05–0,1 mg/kg iv. til effekt
• Voksne: Morfin 2,5 mg–5 mg iv. til effekt

Postoperativ kvalmebehandling

Besluttes av anestesilege i samarbeid med postoperativ sykepleier.

• Barn: Ondansetron 0,1 mg/kg iv., maks. 4 mg.
• Voksne: Ondansetron 4-8mg iv inntil x 3. Evt. dridol 1mg i.v.

Postoperativ uro

Dersom barn postoperativt er agitert og ikke lar seg roe etter to doser morfin i.v. vurderes disse av postop. sykepleier sammen med anestesilege for behandling med Catapressan. Dosering 1-2 µg/kg i.v. Kan gjentas én gang.

Lokalpasienter

Pasienter som er operert i lokalanestesi gis Paralgin forte tbl. 1-2 stk. x 4. (Kfr. overlege Gulati)

Evt. gis Voltaren etter avtale med kirurg.

Kvalmebehandling: Ondansetron 4 mg i.v. Dersom dette ikke hjelper kontaktes kirurg.

Før utskrivning til hjemmet skal pas. være sirkulatorisk og respiratorisk stabil, kunne stå på beina og ikke ha behov for intravenøs smerte- og/eller kvalmestillende behandling.

Barn som har hatt blodtap >15 % av estimert blodvolum vurderes innlagt.

ØNH-avdelingen har ansvar for å vurdere/planlegge hvilke pasienter som må ha overnatting nær sykehuset på grunn av lang reisevei hjem. Pasienter som reiser ut samme dag, skal ha følge og dessuten ha en voksen person hos seg til neste dag.

Pasienter som er operert i lokalanestesi overvåkes i utgangspunktet i 2 timer. Dersom disse ikke har fått kokain eller sedative midler kan overvåkningstiden reduseres ned til minimum 1 time etter individuell vurdering ved ØNH-lege.

Standard liggetid på post-operativ er 2 timer etter adenotomi, tonsillektomi og diverse nese/øre-operasjoner. Barn til pc/dren og andre kortvarige inngrep i maskenarkose kan gå etter en time. Tonsillektomipasienter observeres videre på post i 2 timer før hjemreise (eller innleggelse ved lang reisevei). Kirurg skriver ut resept på smertestillende medikamenter.

Standard monitorering med EKG, non-invasiv BT-måling, kapnografi og Pulsoksymetri. Temperatur måles ved lengre inngrep (>2 timer), aktiv varming. Blærescanning før oppvåkning ved inngrep >2 timer, kateter ved inngrep >4timer.