Habituell patellaluksasjon

Habituell patellaluksasjon innebærer gjentatte luksasjoner av kneskålen, vanligvis lateralt. Tilstanden sees ofte hos tenåringer og unge voksne, med høyere forekomst hos jenter. Den typiske skademekanismen er vridning i kneet i kombinasjon med fleksjon, noe som skjer under aktiviteter som dans, gymnastikk og ballspill. For unge pasienter med førstegangsluksasjon er risikoen for re-luksasjon høy, estimert til mellom 50 og 80 %. Risikofaktorer inkluderer patella alta, trochleadysplasi, hypermobilitet, genetisk disposisjon, og anatomiske avvik.

Illustrasjon av skaden ved patellaluksasjon. Bemerk ruptur av det mediale retinakelet og avslått fragment fra laterale femurkondyl, evt avulsjon av mediale kant av patella.

Risikofaktorer ved habituell luksasjon

• Osteochondral fraktur
• Yngre enn 14 år
• Høy aktivitet – idrett
• Luksasjonsmekanisme (indirekte)
• Palpabel medial defekt
• Contralateral dysplasi
• Hypermobilitet – Down syndrom
• Multiple luksasjoner tidligere
• Familieanamnese
• Patella alta

Radiologisk kan patellaluksasjon se slik ut på rtg - mrk avslått kant av patella eller femurkondylen.

Statiske stabiliserende strukturer:

På medial siden finnes 3 stabiliserende ligamenter:

• det mediale patellofemorale ligamentet (MPFL)
• det patellomeniskeale ligamentet (MPML)
• det patellotibiale ligamentet (MPTL)

De dypere lagene ligner på de mediale strukturene og utgjøres av det laterale patellofemorale ligamentet (LPFL), det dype transverse retinakelet og det laterale patellotibiale ligamentet (LPTL).Anatomien på lateralsiden er mere kompleks. Vastus lateralis fortil og det overfladiske skrå retinakelet lenger baktil utgjør de overfladiske strukturer.

LPTL er festet på den distale patellapolen og sender fibre både til den laterale menisken og til tibia.

• De mediale og laterale retinakulare strukturene er mest effektive fra ca 20 grader fleksjon til full ekstensjon samtidig som stabiliteten i det patellofemorale leddet da er utsatt på grunn manglende stabilitet fra andre stabiliserende strukturer.
• Trokleas form og geometri: Troklea har en konkave form som patella sporer i.
• Patellas form og geometri: Patella er konveks i form inn mot patellofemoralleddet. Dette skaper kongruens i leddet som medfører stabilitet i leddet.
• Patellas høyde: Plasseringen av patella i troklea har stor betydning for stabilitet. Dersom patella står høyt (patella alta) i troklea kan patella tendere til å gå lateralt på grunn av manglende støtte, spesielt når kneet er ekstendert.
• Akseforholdene: Vinkelen mellom quadriceps' drag på patella og retningen på patellarsenen (Q-vinkelen) er viktig. Normalt er q-vinkelen hos menn 8-10° og 15 ± 5° hos kvinner.

Dynamiske stabiliserende strukturer:

• Quadriceps-muskelen er den viktigste dynamiske patellastabiliserende muskelen.
• Ved sammentrekning av quadriceps virker patella som en vektarm som forsterker ekstensjonskraften. Patellas form og sporing samler og sentraliserer kraften fra quadriceps under kontraksjon og overfører denne til patellarsenen.

Diagnosen stilles basert på en grundig klinisk undersøkelse, supplert med bildediagnostikk:

• Røntgen i front-, side- og aksial projeksjon (Merchant’s view) brukes for å vurdere patella alta og trochleadysplasi.
• MR kan være nødvendig for å identifisere osteokondrale fragmenter og vurdere bløtvevsskader, inkludert skade på MPFL (mediale patellofemorale ligament).
• CT anbefales ved behov for detaljert vurdering av anatomiske faktorer som TT-TG-avstand (tubercle-trochlear groove) og tilting av patella.

Ved akutt førstegangs patellaluksasjon er det rimelig å utrede med rtg og eventuelt MR med tanke på osteochondral skade (39-70 %).

Merchant's view ("skyline") av patella:

Klassifiseringen er basert på instabilitetskriterier så vel som på kliniske og radiologiske analyser av maltracking og på tap av patellarsporing.

Frosch og Schmeling beskriver fem typer patellar ustabilitet og maltracking:

• Type 1 er sjelden: en enkel (traumatisk) patellar dislokasjon uten maltracking ("feilsporing") og ustabilitet med lav risiko for ny luksasjon.
• Type 2 har høy risiko for re-luksasjon etter primær luksasjon; det er ingen maltracking. Her er en stabiliserende operasjon (i de fleste tilfeller MPFL-rekonstruksjon) indikert og tilstrekkelig.
• Type 3 viser både ustabilitet og maltracking. Maltracking er hovedsakelig forårsaket av: (a) bløtvevskontraksjon, (b) patella alta, (c) patologisk tibial tuberosity-trochlea sporavstand, (d) valgusavvik og (e) torsjonsdeformiteter. Stabilisering ved hjelp av isolert MPFL-rekonstruksjon er ikke tilstrekkelig i disse typene, og ytterligere osseøse korrigerende operasjoner er nødvendige for å oppnå fysiologisk patellar sporing og for å forhindre omdisponering.
• Type 4 har en meget ustabil "flytende patella" med fullstendig tap av sporing forårsaket av alvorlig trochlear dysplasi. Valgterapi er trochleoplastikk, og om nødvendig kombinert med benete og bløtvevsprosedyrer.
• Type 5 viser en patellar maltracking uten ustabilitet. Maltracking kan bare fikses ved hjelp av korrigerende osteotomi.

Referanse:

• A new classification system of patellar instability and patellar maltracking.

• Frosch KH, Schmeling A.

  Arch Orthop Trauma Surg. 2016 Apr;136(4):485-97. doi: 10.1007/s00402-015-2381-9. Epub 2015 Dec 30.

Behandling ved første gangs patellaluksasjon

• Kneskinne/ortose i 6 uker
• Fysioterapi – quadricepstrening
• Patellastabiliserende ortose (myk/stiv)

• Vurdere behov for artroskopisk fjerning av evt. osteochondrale fragmenter

Indikasjon for operativ behandling

• Barn < 14 år?
• Løse fragmenter på røntgen, evt MR?
• Betydelig malalignment eller dysplasi?
• Artroskopi er indisert dersom det påvises osteochondral skade hvor fragmentene enten kan fjernes eller fikseres.
• CT-us kan avklare anatomiske forhold som TT-TG (< 20 mm), patella alta, tilting og trochleadysplasi.

Følgende vurderes før operasjon ved habituelle plager:

• Patellar stabilitet (J-tegn, bevgelighet, apprehension, alta >1.2)
• TT-TG avstand > 15 mm
• Q-vinkel ( 13.5 ± 4.5° - kvinner kan ha 4 grader mer)
• Varus - valgus
• Rotasjonsforhold UX
• Sulcus' dybde, form, orientering.
• Smertebilde (sykehistorie, grinding test)
• Funksjonelle plager
• Styrke - atrofi

Operasjoner ved habituell luksasjon:

• Lateral release
• Roux-Goldthwait (ikke utvokste)
• Medialisering av tuberositas tibia ved > Q-vinkel, TT-TG > 20 mm (utvokste)
• Distalisering av tuberositas tibia ved patella alta. (utvokste)
• Balansere sporingen av patella - oppstramming av vastus medialis
• Insall - Galeazzi (forflyttning vastus medialis)
• Artroskopi (løse bruskbiter?)
• MPFL-rekonstruksjon
• Trokleaplastikk hos barn er sjelden indisert og skal kun utføres av ortopeder med spesiell erfaring og volum.

Roux-Goldthwait's operasjon

Insall's mediale pllikasjon for oppstramming av mediale retinakel/vastus medialis

MPFL rekonstruksjon

• Tilpasse Knee Immobilizer (spileskinne over kneet) eller en leddet kneortose låst i 15-20 grader fleksjon.
• Ortosen skal tas av 3 ganger daglig for å ta ut ROM i kneet, gradvis økende med 15 grader økning pr uke slik at det er minst 90 grader fleksjonsevne etter 6 uker.
• Fysioterapi etter skade eller kirurgi er svært viktig for å trene opp knestabilitet og styrke. Spesiell fokus på vastus medialis og eksentrisk trening. Det oppstår raskt atrofi av muskulatur ved langvarige problemer.

Poliklinisk kontroll etter 6 og 12-16 uker med tanke på normalisering av funksjon, trening, styrke/stabilitet, evt tegn til instabilitet, recidiv.

• Vanlige sårkomplikasjoner kan forekomme.
• Re-luksasjon etter kirurgi fordi patoanatomien ikke er korrigert tilstrekkelig eller fordi muskelbalansen ikke er gjenoprettet, for eksempel ved utilstrekkelig opptrening. I noen tilfeller tøyes bløtdelene ut over tid og gjør det mulig for ny dislokasjon.
• St.Olavs Hospital (dr Christian Øye) har spesiell kompetanse og interesse for behandling av patellaluksasjoner hos barn. I spesielt vanskelige tilfeller kan man henvise pasienter dit for vurdering.

Natural history:

• 1 av 6 habituell recidiverende patellaluksasjon
• 2 av 6 mindre symptomer
• 3 av 6 asymptomatiske
• Eldre barn best prognose

Ikke alle kommer tilbake til idrett og noen får vedvarende smerter. Pasienten må informeres om dette.