Pruritus

• Hudkløe med > 6 ukers varighet
• Opp mot 20 % av pasienter over 85 år har kronisk hudkløe
• Hyppige årsaker i sykehjem er aldret og tørr hud (xerose), kronisk nyresvikt og medikamentindusert kløe
• Kronisk kløe er et symptom, årsak utredes og behandles der det er mulig
• Videre utredning kan begrenses hvis lokal årsak kan påvises og behandles

• Aldret hud er utsatt for kløe pga. strukturelle endringer som del av aldringsprosessen, samt langvarig eksponering for vær og vind
  • Tørr hud pga. tap av overflatelipider, redusert svette, redusert hudperfusjon
  • Tap av kollagen/elastisitet gir hudfolder, redusert hudbevegelighet, tynn sårbar hud
  • Svekket immunrespons
  • Multimorbiditet/organsvikt
  • Immobilitet
• Kløe kan induseres og påvirkes av en rekke mediatorer. Antihistaminer vil derfor ikke hjelpe mot all type kløe
  • Histamin, acetylkolin, katekolaminer, cytokiner, opioider etc.

• Lokale årsaker
  • Idiopatisk xerose hos eldre; tørr hud, tap av elastisitet og fettstoffer
  • Inflammasjon; dermatitt, urticaria/allergi, psoriasis
  • Nevrodermatitt
• Metabolsk og endokrinologisk sykdom
  • Kronisk nyresvikt, særlig i endestadiet
  • Leversykdom, med eller uten kolestase
  • Hypo- og hyperthyreose
  • Diabetes
• Malignitet
  • Myelodysplasi/Polycytemia vera, særlig ved dusjing/bading
  • Lymfomer, særlig Hodgkins sykdom
  • Andre kreftsykdommer
• Psykisk
  • Depresjon
  • Tvangspreget kløe
  • Hallusinasjoner (insekter)
• Medikamentindusert kløe
  • Svært mange legemidler kan gi kløe, for eksempel morfinpreparater, ACE-hemmere og acetylsalisylsyre
  • Medikamenter kan gi kløe pga. tørr hud, legemiddelutslett, kolestase, fototoksisitet eller ved at legemidlet direkte forårsaker kløe (morfinpreparater)
• Andre årsaker
  • Sopp, skabb, postherpetisk, jernmangelanemi etc.

• Varighet? Lokalisert eller generalisert kløe? Lokalisasjon kan si mye om årsak (sopp, hemorroider)
• Sammenheng med ytre faktorer som medikamenter, nytt vaskemiddel, såpe, matvarer etc.? Utslett som kommer og går (allergi)? Døgnvariasjoner? Forsterkende eller lindrende faktorer?
• Engstelse/uro/depresjon
• Magesmerter/mørk urin/lys avføring; hepatisk kløe
• Vekttap, feber, tretthet, nattesvette; obs. malign sykdom
• Kronisk sykdom; spesielt lever-galleveissykdom og terminal nyresvikt
• Medikamentbruk
• Allergier

• Hudinspeksjon - Erytem, vesikler/bullae, ekskoriasjoner, tørr hud/sprekkdannelse, makler/papler, fortykket hud, skabbganger, ikterus
• Dermatografisme - histaminrespons ved risping av huden
• Palpasjon av abdomen og eventuell rektal eksplorasjon
• Lymfeknuter

• Prøver tas ut fra klinisk skjønn og mistenkt årsak. De mest aktuelle er
  • Kreatinin, Urea, ALAT, ALP, bilirubin, ferritin, TSH, fT4, Hb, MCV, trombocytter, Leukocytter med differensialtelling, glukose, HbA1C, SR
  • Hemofec

• Behandle/Fjerne om mulig underliggende årsak, for eksempel skabb, soppinfeksjon, hallusinasjoner, depresjon, jernmangelanemi og allergener/irritanter
• Regelmessig/hyppig bruk av fuktighetskrem (x 1-3 daglig) – særlig etter dusjing og før natten
• Hold fingernegler korte, bruk romslige/lette klær
• Hold stabil innetemperatur, bruk eventuelt luftfukter på vinterstid; luftfuktighet bør ikke være under 40 %
• Ved bading/dusj begrens varighet, særlig ved dermatitt. Ikke bruk for varmt vann, bruk et mykt håndkle og klapp huden tørr fremfor å gni
• Særlig ved nattlig kløe kan kremer med urea, kamfer eller mentol lindre
• Unngå/reduser vasodilatorer som koffein, alkohol og varmt vann
• Seponer eller ta pause fra legemidler som kan utløse eller vedlikeholde kløe

Lokalbehandling

• Fuktighetskremer; se over
• Lokalanestetiske kremer med lidocain (Emla® plaster, Xylokain® krem eller gel)
• Kapsaisin (Capsina® krem) ved lokalisert kløe
• Lokale kortiokosterioder
  • Stiller ikke kløe, men demper inflammasjon ved f.eks. atopisk dermatitt
  • Langvarig bruk gir atrofisk hud
• Lokale immunmodulerende behandling (Takrolimus [Protopic®], Pimecrolimus [Elidel®])
  • primært mot atopisk dermatitt, men effekt er rapportert også ved kløe pga. kronisk nyresvikt
• Crotamiton (Eurax®) har ikke dokumentert effekt mot kløe, men kan forsøkes fortrinnsvis ved kløe og tørr hud

Systemisk behandling

• Antihistaminer lindrer kløe ved sedasjon og reduserer histaminfrigjøring i hud, spesielt ved blokkering av H1-reseptorer
  • 1. generasjons antihistaminer, for eksempel hydroxizin (Atarax®) kan være effektive men gir forlenget sedasjon og forverring av kognitiv svikt hos eldre; bør brukes med stor forsiktighet i denne pasientgruppen.
  • 2. generasjons antihistaminer kan forsøkes ved kløende dermatoser, men er ikke alltid effektive. For eksempel cetirizin (Zyrtec®) 10-20 mg til natt – obs nyrefunksjon
• Mirtazapin (Remeron®) 15 – 30 mg vesper kan være effektivt mot kløe, særlig ved kreftsykdom, kolestase og nyresvikt. Sedasjon til natt kan være en fordel ved nattlig kløe
• Gabapentin (Neurontin®) og pregabalin (Lyrica®) kan ha effekt ved nevropatisk kløe og kronisk nyresvikt
  • Gabapentin 100-300 mg x 3 eller
  • Pregabalin 25-75 mg x 2
  • Start med kveldsdosen, og start med laveste dose hos de mest skrøpelige og ved nyresvikt. Gabapentin trappes opp til x 3 over 3 dager.
• Ondansetron (Zofran®) 8 mg peroralt inntil x 3 kan forsøkes mot kløe ved gallestase eller ved morfinindusert kløe