Pruritus
Bakgrunn
- Hudkløe med > 6 ukers varighet
- Opp mot 20 % av pasienter over 85 år har kronisk hudkløe
- Hyppige årsaker i sykehjem er aldret og tørr hud (xerose), kronisk nyresvikt og medikamentindusert kløe
- Kronisk kløe er et symptom, årsak utredes og behandles der det er mulig
- Videre utredning kan begrenses hvis lokal årsak kan påvises og behandles
Patofysiologi
- Aldret hud er utsatt for kløe pga. strukturelle endringer som del av aldringsprosessen, samt langvarig eksponering for vær og vind
- Tørr hud pga. tap av overflatelipider, redusert svette, redusert hudperfusjon
- Tap av kollagen/elastisitet gir hudfolder, redusert hudbevegelighet, tynn sårbar hud
- Svekket immunrespons
- Multimorbiditet/organsvikt
- Immobilitet
- Kløe kan induseres og påvirkes av en rekke mediatorer. Antihistaminer vil derfor ikke hjelpe mot all type kløe
- Histamin, acetylkolin, katekolaminer, cytokiner, opioider etc.
Årsaker
- Lokale årsaker
- Idiopatisk xerose hos eldre; tørr hud, tap av elastisitet og fettstoffer
- Inflammasjon; dermatitt, urticaria/allergi, psoriasis
- Nevrodermatitt
- Metabolsk og endokrinologisk sykdom
- Kronisk nyresvikt, særlig i endestadiet
- Leversykdom, med eller uten kolestase
- Hypo- og hyperthyreose
- Diabetes
- Malignitet
- Myelodysplasi/Polycytemia vera, særlig ved dusjing/bading
- Lymfomer, særlig Hodgkins sykdom
- Andre kreftsykdommer
- Psykisk
- Depresjon
- Tvangspreget kløe
- Hallusinasjoner (insekter)
- Medikamentindusert kløe
- Svært mange legemidler kan gi kløe, for eksempel morfinpreparater, ACE-hemmere og acetylsalisylsyre
- Medikamenter kan gi kløe pga. tørr hud, legemiddelutslett, kolestase, fototoksisitet eller ved at legemidlet direkte forårsaker kløe (morfinpreparater)
- Andre årsaker
- Sopp, skabb, postherpetisk, jernmangelanemi etc.
Anamnese
- Varighet? Lokalisert eller generalisert kløe? Lokalisasjon kan si mye om årsak (sopp, hemorroider)
- Sammenheng med ytre faktorer som medikamenter, nytt vaskemiddel, såpe, matvarer etc.? Utslett som kommer og går (allergi)? Døgnvariasjoner? Forsterkende eller lindrende faktorer?
- Engstelse/uro/depresjon
- Magesmerter/mørk urin/lys avføring; hepatisk kløe
- Vekttap, feber, tretthet, nattesvette; obs. malign sykdom
- Kronisk sykdom; spesielt lever-galleveissykdom og terminal nyresvikt
- Medikamentbruk
- Allergier
Klinisk undersøkelse
- Hudinspeksjon - Erytem, vesikler/bullae, ekskoriasjoner, tørr hud/sprekkdannelse, makler/papler, fortykket hud, skabbganger, ikterus
- Dermatografisme - histaminrespons ved risping av huden
- Palpasjon av abdomen og eventuell rektal eksplorasjon
- Lymfeknuter
Supplerende prøver
- Prøver tas ut fra klinisk skjønn og mistenkt årsak. De mest aktuelle er
- Kreatinin, Urea, ALAT, ALP, bilirubin, ferritin, TSH, fT4, Hb, MCV, trombocytter, Leukocytter med differensialtelling, glukose, HbA1C, SR
- Hemofec
Behandling – generelle prinsipper
- Behandle/Fjerne om mulig underliggende årsak, for eksempel skabb, soppinfeksjon, hallusinasjoner, depresjon, jernmangelanemi og allergener/irritanter
- Regelmessig/hyppig bruk av fuktighetskrem (x 1-3 daglig) – særlig etter dusjing og før natten
- Hold fingernegler korte, bruk romslige/lette klær
- Hold stabil innetemperatur, bruk eventuelt luftfukter på vinterstid; luftfuktighet bør ikke være under 40 %
- Ved bading/dusj begrens varighet, særlig ved dermatitt. Ikke bruk for varmt vann, bruk et mykt håndkle og klapp huden tørr fremfor å gni
- Særlig ved nattlig kløe kan kremer med urea, kamfer eller mentol lindre
- Unngå/reduser vasodilatorer som koffein, alkohol og varmt vann
- Seponer eller ta pause fra legemidler som kan utløse eller vedlikeholde kløe
Medikamentell behandling
Lokalbehandling
- Fuktighetskremer; se over
- Lokalanestetiske kremer med lidocain (Emla® plaster, Xylokain® krem eller gel)
- Kapsaisin (Capsina® krem) ved lokalisert kløe
- Lokale kortiokosterioder
- Stiller ikke kløe, men demper inflammasjon ved f.eks. atopisk dermatitt
- Langvarig bruk gir atrofisk hud
- Lokale immunmodulerende behandling (Takrolimus [Protopic®], Pimecrolimus [Elidel®])
- primært mot atopisk dermatitt, men effekt er rapportert også ved kløe pga. kronisk nyresvikt
- Crotamiton (Eurax®) har ikke dokumentert effekt mot kløe, men kan forsøkes fortrinnsvis ved kløe og tørr hud
Systemisk behandling
- Antihistaminer lindrer kløe ved sedasjon og reduserer histaminfrigjøring i hud, spesielt ved blokkering av H1-reseptorer
- 1. generasjons antihistaminer, for eksempel hydroxizin (Atarax®) kan være effektive men gir forlenget sedasjon og forverring av kognitiv svikt hos eldre; bør brukes med stor forsiktighet i denne pasientgruppen.
- 2. generasjons antihistaminer kan forsøkes ved kløende dermatoser, men er ikke alltid effektive. For eksempel cetirizin (Zyrtec®) 10-20 mg til natt – obs nyrefunksjon
- Mirtazapin (Remeron®) 15 – 30 mg vesper kan være effektivt mot kløe, særlig ved kreftsykdom, kolestase og nyresvikt. Sedasjon til natt kan være en fordel ved nattlig kløe
- Gabapentin (Neurontin®) og pregabalin (Lyrica®) kan ha effekt ved nevropatisk kløe og kronisk nyresvikt
- Gabapentin 100-300 mg x 3 eller
- Pregabalin 25-75 mg x 2
- Start med kveldsdosen, og start med laveste dose hos de mest skrøpelige og ved nyresvikt. Gabapentin trappes opp til x 3 over 3 dager.
- Ondansetron (Zofran®) 8 mg peroralt inntil x 3 kan forsøkes mot kløe ved gallestase eller ved morfinindusert kløe