Hos en kritisk syk gravid kvinne veier maternelle hensyn tyngst ved valg av sedasjonsregime.

Av hensyn til fosteret er det ønskelig å minimere eksponeringen, men kun dersom det ikke medfører økt risiko for den gravide pasienten.

Det er ukjent hvilket sedasjonsregime som er best for gravide intensivpasienter. Anbefalingene er basert på forfatternes kliniske erfaring og tolkning av eksiterende litteratur (kasuistikker, eksponeringsregistre, dyreforsøk, og oversiktsartikler).

• Vi anbefaler opioider og benzodiazepiner som førstevalg ved behov for langvarig sedasjon (> 48t) av gravide intensivpasienter.
• Vi foreslår bruk av muskelrelaksantia på samme indikasjon som hos ikke-gravide.
• Vi foreslår at propofol kun brukes til kortvarig sedasjon (< 24–48t), og i forbindelse med prosedyrer og operative inngrep.
• Vi foreslår at dexmetedomidine brukes kun unntaksvis og etter individuell risiko-nytte vurdering.
• Vi anbefaler tett samarbeid med pediater, dersom det er behov for infusjon av sedativa, opioider, og muskelrelaksantia tett opp til eller under forløsning hos en kritisk syk gravid pasient.
• Vi anbefaler tilsyn av obstetriker og vurdering av fosteret med ultralyd minst 2 ganger i uken og ved endringer av doppler fosterlyd, så lenge den gravide er sedert.

• Langvarig sedasjon defineres i denne sammenhengen > 48t, og i forbindelse med organstøttende behandling ved akutt kritisk sykdom i svangerskap og fødsel.
• Et medikament har teratogene egenskaper, dersom det kan fremkalle synlige (f.eks. medfødt hjertefeil) eller usynlige (f.eks. adferdsforstyrrelser) effekter hos fosteret.
• Toxisitet er betegnelsen for giftige egenskaper av et stoff, i denne sammenhengen et medikament, under visse betingelser. Disse kan være forskjellige for mor og foster, dvs. et medikament kan ha toksiske effekter for den ene, men ikke for den andre.
• Neonatale bivirkninger beskriver utilsiktede effekter av et medikament administrert til mor før forløsning, som affiserer den nyfødte etter forløsning.
• Neonatal abstinens er betegnelsen for et syndrom hos den nyfødte som er forårsaket av langvarig eksponering til vanedannende medikamenter (spesielt opioider og benzodiazepiner) i fosterlivet tett opp til forløsningstidspunktet.

Behov for innleggelse på intensivavdeling forekommer hos 0.7–13.5 kvinner per 1000 fødsler, og av disse trenger rundt 40 % mekanisk ventilasjonsstøtte for respirasjonssvikt.1234 Behovet for langvarig sedasjon antas å være i samme størrelsesorden.

Kjente mekanismer for uteroplacentær medikamenttransport:5

1. Komplett transport: rask ekvilibrering mellom maternell og føtal blodspeil; kan være enten ved passiv diffusjon (mest vanlig for sedativa og analgetika) eller ved hjelp av et transportprotein. Prosessen er avhengig av en rekke faktorer:
   1. Molekylvekt: < 500 Da diffunderer fritt.
   2. Fettløselighet: jo mer lipofil jo lettere diffunderer molekylet.
   3. Ioniseringsgrad: bare den ikke ioniserte medikament-fraksjonen diffunderer.
   4. Proteinbinding: bare den frie (ikke bundne) fraksjonen diffunderer.
2. Aktiv transport: fører til høyere medikamentkonsentrasjon hos fosteret enn hos mor. Det er identifisert mange transportproteiner som bidrar til en slik transport mot en konsentrasjonsgradient.
3. Inkomplett transport: fører til lavere medikamentspeil hos fosteret enn hos mor. Dette kan enten være på grunn av langsom diffusjon/transport eller fordi medikamentet metaboliseres i placenta.

Det foreligger solide data for at det er trygt å bruke  flere medikamenter i listen under til operative inngrep hos gravide, men evidensgrunnlaget for sedasjon av gravide i forbindelse med intensivbehandling er begrenset til kasuistikker, ekspert uttalelser, dyreforsøk og eksponeringsregistre. Vi støtter oss til en tradisjon, der man anbefaler medikamenter til langvarig sedasjon av gravide under intensivbehandling som har vært i utstrakt bruk over lang tid. 

Det oppstår regelmessig polyhydramnion ved langvarig sedasjon av gravide, da fosteret også sederes og dermed slutter å svelge fostervann. Vi anbefaler derfor tilsyn av obstetriker og vurdering av fosteret med ultralyd minst 2 ganger i uken og ved endringer av Doppler fosterlyd, så lenge den gravide er sedert (Ref. Hemodynamisk monitorering av obstetriske pasienter under intensivbehandling).

Mange svangerskaps-fysiologiske endringer har betydning for medikament dosering: økt blodvolum, redusert albumin- og alfa-1 syreglykoprotein nivå, økt renal utskillelse (GFR returnerer til baseline først ca. 3 mnd. postpartum), endret Cytochrom P-450 og UDP glucuronlyltransferase aktivitet (den kan være enten økt eller redusert, avhengig av medikamentet.6

Postpartum kan medikamentene listet under brukes på samme indikasjon som hos ikke-gravide, men svangerskapets farmakokinetiske endringer kan vedvare i mange dager etter forløsning, slik at doseringen må tilpasses. Eventuelle effekter på uterus-kontraktilitet bør også tas med i vurderingen.

• Alle benzodiazepiner krysser placenta ved passiv diffusjon, Midazolam noe saktere enn andre benzodiazepiner etter en engangsdose.7
• Det er økt clearance for Midazolam i svangerskapet, og en må derfor regne med behov for høyere doser, så lenge pasienten har normal lever-/nyrefunksjon.
• På 1970-tallet ble det publisert flere kasuistikker som beskriver ulike misdannelser og samtidig bruk av benzodiazepiner i 1. trimester, men en senere review har konkludert med at det ikke finnes evidens for slike teratogene effekter.8
• Det er et langt og omfattende erfaringsgrunnlag for sedasjon av gravide intensivpasienter med benzodiazepiner. På bakgrunn av det anbefaler vi benzodiazepiner som førstevalg ved behov for langvarig sedasjon av gravide intensivpasienter.910 Dessuten anbefaler vi sedasjon med benzodiazepiner på samme indikasjon som for ikke gravide, f.eks. ved uttalt hemodynamisk instabilitet.
• Ved bruk etter 24. gestasjonsuke må man regne med økt risiko for neonatal sedasjon og neonatal abstinens som kan vare svært lenge.38 Vi anbefaler derfor å samarbeide tett med pediater når benzodiazepiner brukes frem til og/eller under forløsning.

• Propofol krysser placenta raskt og ved passiv diffusjon.7
• Det er økt clearance for Propofol i svangerskapet, og en må derfor regne med behov for høyere doser, så lenge pasienten har normal leverfunksjon. Graviditet i seg selv er ikke beskrevet som en risikofaktor for maternell Propofol Infusion Syndrome (PRIS).
• Det er både publisert kasuistikker der propofol har blitt brukt til sedasjon av gravide intensivpasienter i > 48t uten skadelige effekter på mor eller foster,11 og kasuistikker som beskriver føtal acidose sammenlignbar med PRIS hos fosteret.12 På bakgrunn av dette foreslår vi å begrense bruken av Propofol til kortvarig sedasjon (< 24–48t), og i forbindelse med prosedyrer og operative inngrep hos gravide intensivpasienter.
• Det er beskrevet teratogene effekter (nevralrørsdefekter) veldig tidlig i 1. trimester, men klinisk konsekvens er omdiskutert.
• Propofolinfusjon rett før eller under forløsning kan gi kortvarig sedasjon av den nyfødte.7Vi anbefaler i så fall tett samarbeid med pediater.

• Alpha-2 agonister krysser placenta ved passiv diffusjon.7
• Tryggheten for bruk av klonidin som antihypertensivum i svangerskapet er dokumentert, men det finnes ikke data som adresserer bruk som sedativum eller adjuvans til sedasjon og smertebehandling i intensivbehandling av gravide.3
• Det er begrenset erfaringsgrunnlag med bruk av dexmedetomidine i svangerskap og fødsel. Men det er publisert kasuistikker, der dexmedetomidine infusjon til sedasjon av gravide intensivpasienter ble brukt. Det er beskrevet både gode maternelle og føtale utfall og en rekke bivirkninger, spesielt maternell hypotensjon og føtal bradykardi.37 Vi foreslår derfor at dexmetedomidine brukes kun unntaksvis og etter individuell risiko-nytte vurdering.
• Dexmedetomidine har uterotoniske egenskaper, som man må ta hensyn til ved bruk i svangerskap og peripartum perioden.

• Alle opioider krysser placenta i signifikante mengder ved infusjon over tid, selv om de har ulik grad av fettløslighet og proteinbinding.57
• Det er usikkerhet og motstridende dokumentasjon, om langvarig opioidbruk i 1. og 2. trimester kan være medvirkende til å forårsake nevralrør defekter hos fosteret. Men det finnes svært lang og omfattende erfaringsgrunnlag for sedasjon og smertebehandling av gravide intensivpasienter med opiopider, og opioidbruk er som regel ikke mulig å unngå som ledd i et sedasjons-regime ved kritisk sykdom.310 Ingen opioid har vist seg å være best egnet eller tryggest for gravide. Vi anbefaler derfor å velge opioid til sedasjon av gravide intensivpasienter på samme grunnlag som for ikke-gravide.
• Opioidmetabolismen hos fosteret/den nyfødte er mer uforutsigbart og kan ta svært lang tid sammenlignet med morens eliminering, Unntaket er remifentanil, som metaboliseres raskt av uspesifikke plasma esteraser også hos den nyfødte.5
• Ved bruk etter 24. gestasjonsuke må man regne både med neonatal respirasjons-depresjon og med neonatal abstinens.3Vi anbefaler derfor å samarbeide tett med pediater når opioder brukes frem til og/eller under forløsning.

• Alle muskelrelaksantia er store molekyler med høy ioniseringsgrad og derfor lite fettløslige.7 Ved en engangsdose til intubasjon krysser de ikke placenta i klinisk betydelig grad,5 men ved infusjon over tid kan fosteret få klinisk relevante blodspeil.10 Det er uavklart om langvarig bruk av muskelrelaksantia i 1. trimester kan ha teratogen effekt. Vi foreslår å bruke infusjon av muskelrelaksantia på samme indikasjon som hos ikke-gravide.
• Ved repeterte doser eller infusjon over tid etter 24. gestasjonsuke må man regne med neonatal påvirkning. Vi anbefaler derfor å samarbeide tett med pediater når infusjon av muskelrelaksantia brukes frem til og/eller under forløsning.