Perifere nerveskader

I det følgende gir vi anbefalinger for hvordan nevrofysiologisk undersøkelse kan benyttes i ulike tilstander. Enkelte tilstander som eksempelvis Mortons metatarsalgi og Meralgia Paraesthetica har vi ikke beskrevet, og vi henviser til andre kilder nærmere beskrivelse og anbefalinger for undersøkelse av disse tilstandene.3

Kapittelet ble utarbeidet av prosjektgruppen for Metoder i Klinisk Nevrofysiologi 1993–1997, og revidert Kvalitetsutvalget i Klinisk nevrofysiologi 2004–2008, 2015 og 2020.

Undersøkelse av perifere nerveskader egner seg spesielt godt med nevrofysiologisk teknikk. Slike undersøkelser bør derfor prioriteres.

Nerveskade inndeles ofte patoanatomisk i de tre undergruppene nevrapraksi, axonotmesis og nevrotmesis. Nevrapraksi er et kortvarig funksjonsutfall forårsaket av intranevralt ødem og noe demyelinisering. Full restitusjon kan forventes fra uker til tre måneder etter skaden. Axonotmesis er ruptur av aksoner, men der nerven har kontinuitet i form av intakt myelinskjede og annet støttevev. Nerven vil i slike tilfeller regenerere helt eller delvis i løpet av noen måneder, avhengig av nervens lengde og skadens lokalisasjon. Neurotmesis er overrivning av nerven, dvs. fullt kontinuitetsbrudd, som da må rekonstrueres kirurgisk for å kunne gi mulighet for regenerasjon.

Dersom det foreligger en ytre traumatisk skade av nerven, er det aktuelt med nervetransplantasjon. Hvis kirurgen vet at det foreligger kontinuitetsbrudd i nerven, kan hen velge å operere akutt. Hvis hen ikke vet om det foreligger kontinuitetsbrudd i nerven, vil ofte kirurgen se tilstanden an til etter den første nevrofysiologiske undersøkelsen som vanligvis gjøres etter ca. tre uker. Det kan være aktuelt med ny nevrografi- og EMG-undersøkelse etter to til tre måneder for å vurdere om det er tegn reinnervasjon. I de tilfeller der nerven har vært utsatt for stort strekk, f.eks. i forbindelse med et brudd, kan det være aktuelt å se tilstanden an i inntil seks til åtte måneder. Hvis det kommer spontan regenerasjon i nerven, er det vanligvis ikke indikasjon for nervetransplantasjon. Hvis en er rimelig sikker på at nerven har fått en total skade, blir resultatet av operasjon bedre jo tidligere en opererer. Regenerasjonen blir dårligere hvis nervetransplantasjonen skjer mer enn seks til åtte måneder etter skaden.12

Omfanget av nevrografiundersøkelsen tilpasses den aktuelle skaden. Utføres som hovedregel med stimulering både proksimalt og distalt for mistenkt skadested med sammenligning mot kontralateral side og mot andre nerver i samme område.

Omfanget av EMG-undersøkelsen må alltid tilpasses den aktuelle skade og eventuelle funn ved EMG-undersøkelse. Som hovedregel bør det undersøkes minst to muskler tilhørende den aktuelt mistenkte nerven, samt minst en muskel tilhørende tilstøtende nerver for å avgrense eventuelt patologiske funn mot normalt fungerende nerver.

Tolkning av nevrografi og EMG

Den perifere nervestumpen kan stimuleres og «oppfører seg» normalt i inntil 5–7 dager etter skaden. Dersom en undersøker nerven for tidlig, kan en risikere å få et falskt normalt resultat. Hvis en ønsker å få vite noe om graden av aksonal skade og denervering i muskelen, bør undersøkelsen skje tidligst to til tre uker etter skaden, avhengig av nervens lengde og skadens lokalisasjon. Undersøkelsen har både diagnostisk og prognostisk verdi. Etter undersøkelsen kan en si om det foreligger lokal demyelinisering og/eller konduksjonsblokk, og eventuelt om det foreligger tegn til aksonal skade/degenerasjon.

Ved akutt aksonal skade vil en etter 2–3 uker (avhengig av nervens lengde) kunne se spontanaktivitet (fibrillasjoner og positive skarpe bølger) som tegn til denervasjon av nerven ved aksonal skade. Sen rekruttering og patologisk økt innstikksaktivitet vil kunne observeres tidligere, men er ofte vanskeligere å vurdere. Senere i forløpet vil en kunne vurdere om det er tegn til reinnervasjon (i form av henholdsvis kollateral reinnervasjon og «ekte» aksonal regenerasjon med «nascents potentials»).