metodebok.no  Anestesi og intensiv
/
 

Nerveblokade ved større mammakirurgi

Sist oppdatert: 02.11.2023
Mer informasjon
Utgiver: Helse Bergen HF
Versjon: 0.2
Forfatter: Gjermund Galleberg
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Generelt 

  • Større inngrep på mamma med forventet betydelig postoperativ smerte kan ha nytte av regionalanalgesi som et supplement til systemisk postoperativ smertelindring.
  • Det er beskrevet en rekke regionale teknikker i forbindelse med onkologisk mammakirurgi. Bruk av f.eks. paravertebral blokade, torakal EDA, og erector spinae plan blokade kan benyttes der det er god indikasjon og erfaren operatør. Resten av dette emnet beskriver bruk av PECS-blokk som er en relativt enkel, trygg, og effektiv form for postoperativ smertelindring.

Indikasjoner 

  • Dersom det utføres axilletoilette er det fra kirurgisk side IKKE ønskelig med PECS II eller annen blokade som kan affisere n.thoracicus longus eller n.thoracodorsalis.
  • Kilereseksjoner har ikke påvist nytte av nerveblokader utover vanlig multimodal smertelindring + kirurgisk LIA.
  • Ablatio får rutinemessig "tung" premedikasjon. Pasienter uten spesiell komorbiditet har sannsynligvis begrenset effekt av nerveblokade.
    • Unntak er pasienter med lav toleranse for opioider (OSAS, uttalt POKO, avhengighetsrisoko)
    • Pasienter med betydelig smertesensitisering og preoperativt opioidforbruk er også en populasjon som kan ha nytte av nerveblokade.
  • Ablatio + rekonstruksjon
    • De fleste får subkutan protese -- > Mindre smerter enn ved submuskulær protese. Nerveblokade har betydelig opioidsparende effekt postoperativt og kan legges etter innledning av anestesi.
    • Dersom submuskulær protese -- > Betydelig smerter postop pga strekk i muskelfascie. God indikasjon for nerveblokade.

Gjennomføring 

  • PECS I-blokade: 10ml LA mellom pec.minor og pec.major. Har effekt på mediale og laterale pectoralnerve som innerverer pectoralismuskulaturen og tilhørende fascier. Aktuelt ved kirurgi som involverer muskel/fascie.
  • PECS II-blokade: 20ml LA mellom pec.minor og serratus anterior over costa 3-4 i fremre axillærlinje. Har effekt på laterale grener av interkostalnervene som innerverer hud og alt subkutant vev inkludert brystet i respektive dermatom fra midaxillært og medialt til midklavikulærlinjen.
  • OBS: Ved bilat. blokade må total dose LA kalkuleres pga risiko for LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity). Normalvektige friske voksne bør likevel kunne få totalt 25-30ml x2 med Ropivacain 2.5mg/ml med god effekt.
  • Informer kirurg om blokade med tanke på totaldose LA og risiko for LAST.
  • Kjøreregler for praktisk gjennomføring av PECS-blokader:
    • Legges umiddelbart etter innledning dersom ikke annet er planlagt på pasient som har samtykket til prosedyren på forhånd. Vær forberedt (pakk opp nødvendig utstyr før innledning) slik at unødig tidstap på stuen unngås.
    • Orienter deg med UL inntil du har identifisert aktuell muskulatur, costa og pleura. Ofte vil man også kunne identifisere pektorale gren av thoracoacromialarterien - Ikke stikk i denne.
    • Aldri avansere nål med mindre du er sikker på at du ser nålespissen. Stikk mot costa for å ha ekstra sikkerhet med tanke på pneumothorax.
  • Ved smerter medialt for midklavikulærlinjen kan det være aktuelt å supplere med en parasternal blokade (f.eks. superficial parasternal pectointercostal plane block). Dette vil dekke anteriore kutane grener av interkostalnervene, men er sjelden klinisk relevante.

Referanser 

1. Jacobs a et al. Prospect guideline for oncological breast surgery: a systematic reveiw and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia 2020; 75: 664-673

2. Versyck B et al. Analgesic efficacy of the PECS II block: a systematic reveiw and meta-analysis. Anaesthesia 2019; 74: 663-673

3. Woodworth GE et al. Perioperative Breast Analgesia. A qualitative reveiw of anatomy and regional techniques. RAPM 2017; 42: 609-631. Anbefales! Tilgjengelig her: Perioperative_Breast_Analgesia__A_Qualitative.10 (2).pdf

4. Kortfattet video: https://www.youtube.com/watch?v=0g_PGLYy0gw&t=2s

Personvernerklæring Ansvarsfordeling Redaktører og forfattere Om metodebok.no
App Store
Google Play