Tyreoideafunksjonen

Skjoldbruskkjertelen syntetiserer og skiller ut hormonene tyroksin (T₄) og trijodtyronin (T₃) som svar på stimulering med TSH (tyreoideastimulerende hormon) fra hypofysens forlapp. Bare 0,03% av T₄ og 0,5% av T₃ forekommer som fritt hormon i plasma, resten sirkulerer bundet til transportproteiner. Normalt er ca. 70% av hormonene bundet til TBG (tyroksinbindende globulin), 25% til prealbumin (transtyretin) og de siste 5% til albumin. Det er den lille frie fraksjon av hormonene som er biologisk aktiv, og det er denne fraksjon som hemmer TSH-frigjøringen fra hypofysen og dermed utøver en negativ ”feed-back” kontroll. TSH-sekresjonen er i tillegg også under kontroll av TRH (tyrotropin releasing hormone) fra hypothalamus.

Det er bare fritt T₃ (FT₃) som utøver den egentlige hormoneffekt idet det passerer cellemembraner i målorganene og binder seg til spesifikke proteiner i cellekjernene. Dette leder til aktivering av et antall gener med økt dannelse av mRNA. Derved øker syntesen av celleproteiner som er ansvarlige for metabolske forandringer. Av sirkulerende trijodtyronin er det bare ca. 10% som produseres i tyreoidea. Hovedmengden oppstår ved dejodering av tyroksin perifert i vevene, særlig i lever og nyre. T₃-utskillelsen fra skjoldbruskkjertelen kan imidlertid øke ved jodmangel og ved tyreotoksikose. Ved alvorlig sykdom utenfor glandula thyreoidea (f.eks. hjerteinfarkt eller sepsis) kan den perifere konvertering av tyroksin til trijodtyronin være nedsatt. FT₄ kan da være økt og FT₃ nedsatt mens pasienten er eutyreot.

Funksjonsforstyrrelser av tyreoidea er relativt hyppig forekommende i Norge med en betydelig høyere insidens og prevalens hos kvinner enn hos menn. Både når det gjelder hyperfunksjon og hypofunksjon kan man snakke om primær, sekundær og tertiær sykdom etter som årsaken sitter i henholdsvis tyreoidea, hypofysen eller hypothalamus.

Hypertyreose (tyreotoksikose)

Praktisk talt alle hyperfunksjonstilstander er primære, dvs. har sin årsak i sykdommer i selve glandula thyreoidea. 70-80% av alle hypertyreoser er forårsaket av Basedows eller Graves' sykdom, som er en autoimmun sykdom med tilstedeværelse av stimulerende autoantistoffer (TSH reseptor antistoffer - TRAS) rettet mot TSH-reseptorene på overflaten av tyreoideas follikkelceller. Årsaken til at de produseres er ukjent. Til forskjell fra TSH er de unndratt fra «feed-back»-hemning av de frie hormonfraksjonene. Økt konsentrasjon av TRAS sees hos nesten alle pasienter (95%) med Graves sykdom - og analysen brukes derfor differensialdiagnostisk (skiller mellom autoimmun hypertyreose pga. Graves og andre former for hypertyreose) og prognostisk - før seponering av tyreostatika. Scintigrafisk finner man typisk et diffust struma med kraftig opptak. Tyreoideascintigrafi er dog ikke indisert ved hypertyreose når TRAS er positiv. Etter behandling med tyreostatika vil fortsatt påvisning av TRAS være forbundet med økt risiko for residiv.

Ca. 15% av hypertyreosene skyldes autonome adenomer, mens de resterende 5-15% utgjøres av andre årsaker som toksisk multinodulært struma, subakutt/silent tyreoiditt og tyroksin-/jodoverdose.

Laboratoriefunnene er de samme ved alle primære hypertyreoser. Konsentrasjonen av fritt T₄ (FT₄) og fritt T₃ (FT₃) er økt. Enkelte ganger finnes bare forhøyet FT₃, såkalt T₃-toksikose, og en sjelden gang kan også T₄-toksikose forekomme, hvor bare FT₄ er økt. TSH er supprimert til svært lave eller ikke målbare verdier. Uten supprimert TSH foreligger det ikke noen primær hypertyreose. Nedsatt TSH er imidlertid ikke ensbetydende med hypertyreose.

Sekundær hypertyreose skyldes TSH-produserende hypofyseadenom. Dette er en meget sjelden tilstand. TSH, FT₄ og FT₃ er økt. Dersom tumor komprimerer hypofysestilken, vil pasienten også få forhøyet prolaktin.

Tertiær hypertyreose som skyldes overproduksjon av TRH kan man i praksis se bort fra.

Anbefalt analysekombinasjon ved mistanke om hypertyreose: TSH, FT₄ og FT₃, eventuelt sammen med TRAS og anti-TPO for etiologisk diagnostikk. Eller bestill TSH-refleks.

TSH-refleks kan brukes som en screening for både høyt og lavt stoffskifte. Ved bestilling av TSH-refleks vil FT₄, FT₃ og TRAS automatisk bestilles hvis TSH er lav. TSH-refleks skal IKKE brukes ved oppfølging av kjent tyreoideasykdom. TSH-refleks skal heller IKKE brukes hos gravide da de har andre referanseintervaller.

Hypotyreose

Primær hypotyreose, dvs. hypotyreose som er forårsaket av sykdom i selve skjoldbruskkjertelen, kan være medfødt (tyreoideaagenesi, hypoplasi, ektopisk kjertel, syntesedefekt), men er i de fleste tilfeller forårsaket av en autoimmun tyreoiditt med en gradvis ødeleggelse av kjertelen. Andre årsaker til primær hypotyreose kan være radiojodbehandling, tyreoidektomi, strålebehandling mot halsregionen, amyloidose, sarkoidose, hemokromatose eller jodmangel, medikamentindusert (jod, amiodaron, litium, interferon-α, tyrosinkinasehemmer, overdosering med tyreostatika), subakutt, silent eller postpartumtyroiditt (forbigående).

Ved primær hypotyreose er TSH økt, ofte betydelig. FT₄ er nedsatt. FT₃ derimot kan lenge holde seg normal, og måling av FT₃ har ingen plass i diagnostikken av hypotyreose.

Ved sekundære (hypofysære) hypotyreoser er både TSH og FT₄ nedsatt, og pasienten har gjerne også andre tegn på hypofysesvikt (binyrer og gonader).

Ved latent (subklinisk) hypotyreose (nedsatt tyreoideareserve) er TSH moderat økt, mens FT₄ (og FT₃) viser normale verdier. Pasienten er klinisk eutyreot, men observasjonstrengende mht. utvikling av manifest hypotyreose. Eventuelt nærvær av tyreoidea antistoffer (anti-TPO) kan tilsi substitusjonsbehandling med tyroksin, fordi den autoimmune prosess ofte vil føre til permanent hypotyreose i løpet av et par års tid.

Anbefalt analysekombinasjon ved mistanke om hypotyreose: TSH og FT_4, eventuelt sammen med anti-TPO for etiologisk diagnostikk. Alternativt: Bestill TSH-refleks.

TSH-refleks kan brukes som en screening for både høyt og lavt stoffskifte. Ved bestilling av TSH-refleks vil FT₄ og anti-TPO automatisk bestilles hvis TSH er høy, og FT₄, FT₃ og TRAS vil bestilles hvis TSH er lav. TSH-refleks skal IKKE brukes ved oppfølging av kjent thyreoideasykdom. TSH-refleks skal heller IKKE brukes hos gravide da de har andre referanseintervaller.

Med tyreoiditt forstår vi akutte eller kroniske betennelsestilstander i skjoldbruskkjertelen. Tyreoidittene kan gi funksjonsforstyrrelser både i form av hyper- og hypotyreose. Etiologisk kan tyreodittene inndeles i autoimmune og infektiøse:

Autoimmune tyreoiditter

• Kronisk lymfocytær tyreoiditt (Hashimotos tyreoiditt)
• Kronisk atrofisk tyreoiditt
• ”Silent” tyreoiditt
• Postpartumtyreoiditt

Infektiøse tyreoiditter

• Subakutt (de Quervains) tyreoiditt (trolig viral)
• Bakteriell tyreoiditt

De autoimmune tyreoiditter er karakterisert ved hyppig forekomst av antistoffer rettet mot antigener i tyreoidea (anti-TPO, anti-tyreoglobulin). Særlig høye titre finnes ved Hashimotos tyreoiditt. Ved de infektiøse tyreodittene er forekomsten av thyreoideaantistoffer derimot ikke hyppigere enn hos friske.

Ved de kroniske tyreodittene av autoimmun etiologi skjer det en gradvis destruksjon av kjertelen som ofte ender opp i manifest hypotyreose. Kronisk, autoimmun tyreoiditt (Hashimotos struma) er den vanligste årsaken til hypotyreose.

Ved postpartum og ”silent” tyreoiditt , samt ved den infektsiøse subakutte (deQuervains) tyreoiditt ses oftest en forbigående hypertyreot fase. Scintigrafisk har disse tyreoidittene nedsatt eller manglende opptak av jod, og hypertyreosen skyldes destruksjon av kjertelvev med frigjøring av lagerhormon. Den hypertyreote fase kan vare noen uker eller måneder, og etterfølges ofte av en mer eller mindre uttalt hypotyreot fase.

Ved mistanke om autoimmun tyreoiditt vil man kunne ha nytte av å bestemme tyreoidea-antistoffer. Vi analyserer på antistoff mot enzymet tyroperoksidase (anti-TPO). Dette er et enzym som er nødvendig for syntesen av tyreoideahormoner. Hashimotos tyreoiditt gir de høyeste verdiene, men også ved de andre autoimmune tyreoidittene og ved Graves sykdom kan man hyppig påvise tyreoidea-antistoffer. Man skal imidlertid være klar over at hos friske personer forekommer slike antistoffer hos 5 - 10%, noe hyppigere hos kvinner enn hos menn og med noe økende frekvens i høyere alder. Disse individene har vist seg å ha en klart økt risiko for å utvikle funksjonsforstyrrelser i tyreoidea på et senere tidspunkt. Gjentatte kontroller av en forhøyet anti-TPO anses derimot uten hensikt, da dette ikke sier noe om sykdomsutvikling eller respons på behandling. Ved autoimmune tyreoiditter har anti-tyreoglobulin liten diagnostisk eller prognostisk verdi.

Den kliniske vurdering er viktigst ved behandlingskontroll av hyper- og hypotyreose, men laboratorieundersøkelser er ofte et nyttig supplement.

Behandling av hypertyreose med tyreostatika

Ved behandling av en hypertyreose med tyreostatika vil forhøyde verdier av FT₄ og FT₃ tyde på underbehandling. Nedsatt TSH kan ikke brukes som kriterium på underbehandling, da TSH kan holde seg supprimert/lav i lang tid etter langvarig tyreotoksikose selv om pasienten er blitt eutyreot. Økt TSH derimot indikerer overbehandling.

Ved undersøkelse på residiv av hypertyreose etter kirurgi, radiojodbehandling eller tyreostatika, er det viktig å ta med FT₃ i repertoaret. Pasienter som har fått diagnosen tyreotoksikose er kontrolltrengende livet ut.

Substitusjonsbehandling av hypotyreose

Når en pasient med hypotyreose substitueres med tyroksin, vil økt TSH være et tegn på underbehandling. Overbehandling vil gi økt FT₄ og FT₃ samt nedsatt TSH, men laboratoriefunnene kan være vanskelige å bedømme.

Ved behandling av primær hypotyreose med levotyroksin (Levaxin eller Euthyrox) styres behandlingen etter TSH-nivået som bør ligge i nedre halvdel av referanseområdet. Unngå å bestille analyse av FT₃ og FT₄ rutinemessig ved oppfølging av pasienter med primær hypotyreose.

Hypofysen kan bruke opptil 6-12 uker på å justere seg til nytt TSH-nivå etter endring av tyroksindose. En bør derfor ikke endre dose hyppigere enn hver 6. uke. Pasienter som er innstilt på stabil dose kan kontrolleres hver 6. måned og etter hvert årlig. Ved symptomer på hypotyreose bør TSH og eventuelt FT₄ måles hyppigere. Dersom hypotyreose skyldes sykdom i hypofysen eller hypothalamus må behandlingen kontrolleres med FT₄.

Dersom FT₄ skal måles (noe som vanligvis er unødvendig) bør blodprøver tas før dagens tyroksindose inntas. FT₄-konsentrasjonen er økt i flere timer etter inntak av tyroksin, mens TSH-nivået endres i liten grad.

Halveringstiden for trijodtyronin er 1-2 døgn. Halveringstiden for tyroksin er ca. 7 døgn.

Tyreoglobulin måles ikke hos oss, men er tilgjengelig ved spesiallaboratorier. Undersøkelsen har ingen plass ved utredninger av skjoldbruskkjertelens funksjon, men har en viktig plass i kontroll etter behandling for differensiert tyreoideacancer (papillær eller follikulær) for å påvise rester av tyreoideavev, metastaser eller residiv etter tyreoidektomi. Tyreoglobulin skal ikke være påvisbart i serum hvis alt thyreoideavev er blitt fjernet ved operasjon. Metastaser, restvev og residiv fører til økt serumkonsentrasjon av tyreoglobulin. Måling av tyreoglobulin er ikke en screeningtest for tyreoideacancer.