OLD ALVORLIG HYPERTENSJON
Definisjon
Alvorlig forhøyet blodtrykk (>180/110 mmHg) som kan deles i 2 hovedgrupper
ut ifra tilstedeværelse/fravær av akutt endeorganskade: nyreskade, hypertensiv encephalopati, hjerneslag, akutt koronarsykdom, akutt hjertesvikt, akutt aorta disseksjon, eklampsi osv:
- Hypertensiv emergency (hypertensiv krise): alvorlig hypertensjon med akutt oppståtte organkomlikasjoner. Skal som regel må innlegges på overvåkning avdeling og behandles med i.v. antihypertensiva. En subtype er malign hypertensjonsom er en histopatologisk diagnose med TMA bilde (trombotisk mikroangiopati: fibrinoid nekrose av små arterier- i nyre, retina, hjerne- som leder til DAT negativ hemolyse. Øyenbunnsforandringer grad 3-4 er som oftest også tilstede.
- Hypertensiv urgency (hypertensiv hastetilstand): alvorlig hypertensjon uten ledsagende endeorgan skade. Nydiagnostisert hypertensjon kan manifestere seg slik eller en tidligere velregulert HT kan forverre seg, for eksempel hvis pasienten har sluttet med et eller flere BT medikamenter. Sykehusinnleggelse er ikke alltid nødvendig og pasienten kan ligge på vanlig sengepost med peroral medikasjon.
Legg merke til paradigmeskifte. Fokus er endret fra numerisk BT-verdi til påvisning av endeorgan skade. Viktig å lete aktivt etter endeorgan skade.
Diagnostikk
Fokus på endorgan skade!
A.) Tester som må tas på alle:
- Klinisk undersøkelse: BT, puls, almen indremedisinsk organ status pluss orienterende nevrologisk undersøkelse.
- Ekg: VVH, akutt/gammel myokardskade?
- Blodprøve: Hb, trombocyter, fibrinogen, LD, haptoglobin, bilirubin (DAT -hemolyse kan sees ved malign hypertensjon), kreatinin, karbamid eGFR, Na+, K+, Ca++.
- U-stiks (blod? protein?), AKR og urinmikro.
- øyebunn undersøkelse: trenger erfaring, hvis usikkert, henvis til øyenlegetilsyn samme eller neste dag
- p-renin/aldosteron og metanefriner (helst før medikasjon iverksettes)
B.) Tester på indikasjon:
- kardiale symptomer: TNT, proBNP, rtg thorax, ekko cor.
- nyresykdm: konsekvens eller årsak? begynn med ultralyd nyre.
- urin prøve: intoksikasjon (amfetamin, kokain), graviditet?
- ved kraftig smertepåvirket pasient: rask smertelindring, vurdere effekt på BT! Ingen effekt, vurder CTA aorta.
- Nevrologisk utfall: CT caput, slag? Husk hypertensiv encephalopati er en klinisk diagnose basert på nytilkomne symtpomer som hodepine, svimmelhet, synsforstyrrelser, kvalme eller sløret sensorium, kramper, koma.
- mistanke om sekundær HT? Se under oppfølging
Behandling
Behandling av hypertensiv krise/emergency:
Ved konstatert organskade skal pasienten innlegges straks på overvåkningsavdeling (MIO/HIO/intensiv) for kontrollert blodtrykkssenkning med i.v. medikamentinfusjon. Kontinuerlig overvåkning av vitalia: blodtrykk, puls, saturasjon og diurese. Se Tabell 1 for valg av medikament og målblodtrykk. Se Tabell 2 for dosering av anbefalt medikament.
Tabell 1. Mål og tidsperspektiv for blodtrykksbehandling ved ulike typer hypertensive kriser
|
Klinisk presentasjon
|
Målblodtrykk og tidsperspektiv |
Anbefalt i.v. medikament
|
|
Akutt nyreskade, trombotisk mikroangiopati, hypertensiv encefalopati (malign hypertensjon) |
Reduksjon av MAP med 20-25% i løpet av 4-8 timer |
Labetolol Nitroprussid Nitroglycerin |
|
Akutt koronarsyndrom, Akutt hjertesvikt med lungeødem
|
Rask reduksjon av SBT under 140 mmHg i løpet av 1 time |
Nitroglycerin Nitroprussid Loop diuretikum (Labetalol) |
|
Aorta disseksjon |
Rask reduksjon av SBT under 120 mmHg og puls under 60 i løpet av 1 time. |
Labetolol Nitroprussid Nitroglycerin |
|
Akutt hjerneslag
|
Ved iskemisk hjerneslag ± trombolyse og ved hjerneblødning er behandlingen helt ulik , konferer alltid slag/nevrologisk vakt vedrørende gjeldene retningslinjer. |
Labetolol Nitroglycerin Nitroprussid
|
Preeklampsi: spesialistoppgave, konf. umiddelbart vakthavende gynekolog.
Intoksikasjon med amfetamin eller kokain: første linje behandling av høyt BT er iv. Benzodiazepin
Tabell 2. I.v. medikamenter og dosering ved hypertensiv krise.
|
Medikament |
Dosering |
Merknad |
|
i.v. Labetalol injeksjon/ infusjon |
0,25-0,5 mg/kg i løpet av 1 minutt, deretter 2-4 mg/min infusjon til oppnådd målblodtrykk, deretter 5-20 mg/t infusjon. |
Obs! bradykardi, redusert EF og astma. |
|
i.v. Nitroprussid infusjon |
0,3 µg-10 µg /kg/min, økende med 0,5 µg/kg/min hvert 5:e minutt. |
Obs! i litteraturen er det beskrevet cyanid intoksikasjon ved bruke over 48-timer, spesielt ved redusert eGFR. Gis ikke til gravide. |
|
i.v. Nitroglycerin infusjon |
0,3 µg-4 µg/kg/min, øk med 5 µg/min hvert 5:e minutt. |
Obs! hodepine og reflex tachykardi |
I.v. Furix: 10-20 mg bolus ved normal nyrefunksjon, betraktelig høyere dose: 40-80-120 mg ved nedsatt nyrefunksjon, obs! virksom også hos anurisk pasient pga dennes vasodilaterende effekt i lille kretsløp.
Behandling av hypertensiv hastetilstand/urgency
Pasienter med blodtrykk >180/110 mmHg som ikke har tegn på akutt endeorganskade kan behandles med perorale medikamenter på vanlig sengepost eller sendes hjem fra akuttmottaket med rask oppfølging hos fastlege, hvis BT viser tydelig tegn til bedring. Hos ubehandlede pasienter, start med langtidsvirkende kalsiumblokker (Amlodipin, eller Adalat Oros) eller ved normal nyrefunksjon og tilleggsrisikofaktor (hjertesykdom, diabetes osv) med ACE-hemmer eller Angiotensin II-blokker.
Oppfølging etter utskrivelse
Emergency/Hypertensiv krise (dersom ikke innlagt på nyremedisinsk avdeling) : alle pasienter skal henvises til nyremedisinsk poliklinikk ved avreise.
Urgency/Hypertensiv hastetilstand: pasienter som skal utredes/behandles for sekundær hypertensjon og/eller pasienter med behandlingsresistent hypertensjon (i.e. BT > 140/90 mmHg til tross for minst 3 antihypertensiva i maximalt tolerert dose inkludert et diuretikum) bør henvises til nyremedisinsk poliklinikk ved avreise.
Referanser
1. 2018 ESC/ESH Guidelines for the manegment of arterial hypertension , European Heart Journal , Volume 39, Issue 33, Pages 3021-3104
- Gå til avsnitt
- Definisjon
- Diagnostikk
- Behandling
- Oppfølging etter utskrivelse
- Referanser
