Aksial spondyloartritt

Første versjon av prosedyren ble utarbeidet i 2014 av Hilde Stray. Forrige versjon var sist til høring i 2021. Hovedforfatter er Hilde Stray. Grans kompendium i revmatologi for leger i spesialistutdanning samt UpToDate er brukt som kilder i tillegg til oppgitte artikkelreferanser (1, 2). Behandlingsanbefalinger er i hovedsak basert på EULAR sine behandlingsanbefalinger (3). I tillegg er det tatt hensyn til norsk klinisk praksis.

HENSIKT

Sikre at mennesker med aksial spondyloartritt (axSpA) får kunnskapsbasert utredning, behandling og oppfølging, uavhengig av hvor de bor i landet.

MÅLGRUPPE

Revmatologer, leger i spesialisering og annet helsepersonell som bidrar til utredning, behandling og oppfølging av mennesker med axSpA i Norge.

Arbeidsgruppen består av:

Hilde Stray, Haugesund Sanitetsforening Revmatismesykehus

Hallvard Fremstad, Ålesund sykehus

Inger Jorid Berg, Diakonhjemmet Sykehus

Gunnstein Bakland, Universitetssykehuset Nord-Norge

Redaktør for prosedyren er Eirik K. Kristianslund, Diakonhjemmet Sykehus. eirikklami.kristianslund@diakonsyk.no

Aksial spondylartritt (axSpA) er en, kronisk, inflammatorisk artrittsykdom i vertebralcolumna (spondylitt) og iliosakralledd (sakroiliitt). Den debuterer oftest før 45 år alder og gir plager med kroniske ryggsmerter samt stivhet i rygg som lindres ved aktivitet. Andre muskel- og skjelettmanifestasjoner er artritt, entesitt og daktylitt. Fremre uveitt, inflammatorisk tarmlidelse og psoriasis kan opptre som ekstraartikulære manifestasjoner. Sykdomsgruppen er assosiert med HLA-B27 og pasienter med aktiv sykdom har ofte forhøyet akuttfaserespons. Sykdomsårsaken er ukjent.

En nylig norsk studie fant prevalens av axSpA på 0,41% i Norge (4). Prevalensen varierer mellom ulike etniske populasjoner og er hyppigere på den nordlige halvkule enn sørlige halvkule (knyttet til forekomst av HLA-B27). AxSpA debuterer ofte i 20 årene. Ankyloserende spondylitt (AS) (radiografisk axSpA) er noe hyppigere hos menn enn kvinner i forholdet 2-3:1, mens axSpA er mer kjønnsbalansert (5). Dersom debut < 18 år, betraktes sykdommen som juvenil.

Tidligere har man hatt et skille mellom radiografisk axSpA (r-axSpA) og non-radiografisk axSpA (nr-axSpA). Ved r-axSpA skal man ha etablerte artrittforandringer som kan sees på røntgenbilder av IS-ledd og sykdommen er gjerne omtalt som AS eller Mb Bekhterev og oppfyller mNewYork kriterier fra 1984. Ved nr-axSpA er det ikke artrittforandringer på røntgenbilder av iliosakral (IS)-ledd, men det kan gjerne være artrittforandringer på MR av IS-ledd (6). Skillet mellom r-axSpA og nr-axSpA er på vei ut i klinisk praksis, da man etter hvert har sett at sykdomsbyrden, kliniske trekk og effekten av behandling er nokså like i de to gruppene (3, 7). Den rådende oppfatningen er nå at begrepet axSpA skal brukes om hele gruppen, og at dette er en sykdom hvor enkelte individer utvikler radiografiske forandringer over tid, mens andre ikke gjør det. Over en 2 års periode vil rundt 10-20 % av pasientene med nr-axSpA utvikle Ankyloserende Spondylitt/r-axSpA (6).

AxSpA omfatter gruppen av pasienter hvor symptomer fra bekken/rygg/nakke dominerer (8), mens ved Perifer Spondyloartritt (pSpA) dominerer symptomer fra perifere ledd (artritt, entesitt, daktylitt) (9).

ICD-KODER: https://finnkode.ehelse.no/

KLASSIFIKASJONSKRITERIER

Det er utviklet klassifikasjonkriterier både for axSpA og perifer spondyloartritt (8, 9)

Klassifikasjonskriterier er utviklet for bruk i forskning, og ikke ved diagnostisering som en liste man haker av på, da dette kan bidra til overdiagnostikk. Kriteriene kan brukes som en «støtte» i diagnostisk arbeid.

Axial spondyloartritt (8)

Perifer spondyloartritt (9)

SYMPTOMER/FUNN

Ved anamneseopptak må man få frem familiehistorie med tanke på AS, SpA, uveitt, psoriasis, IBD hos første- og andregradsslektninger.

Pasienter med SpA har typisk gradvis innsettende inflammatorisk pregede ryggsmerter med varighet utover 3 mnd. Typisk debutalder 20-30 år, nesten alltid før 45 år. De rapporterer varierende intensitet og utbredelse. Ofte rapporteres nattlig oppvåkning på grunn av smerter og stivhet, med bedring av symptomer om de står opp. Morgenstivhet er vanlig, og intensitet og varighet følger ofte sykdomsaktivitet. Tilstivning i hvile og bedring ved moderat aktivitet er vanlig, i likhet med vekslende glutealsmerter. Pasientene har ofte rask innsettende og god effekt av NSAIDs. Medfølgende fatigue, feber og vekttap kan forekomme.

Ved undersøkelse kan man finne perifere artritter, oftest asymmetrisk i store ledd, hyppigere i undereks. enn i overeks, samt daktylitter.

Entesittsmerter opptrer både ekstra- og intraspinalt i leddkapselfester, sene/ligamentfester i spinae/thorax/achilles/plantart/tuber ischii m.fl. Fremre uveitt, konjunktivitt, inflammatorisk tarmsykdom (Mb Crohn, UC), psoriasis, uretritt/gastroenteritt kan forekomme før, under eller etter debut av ryggsmerter.

Kardiologiske manifestasjoner utvikles hos enkelte, gjerne da sent i sykdomsforløpet. Det kan se ut som risiko for atrioventrikulær blokk ikke er vesentlig økt sammenlignet med normalbefolkningen, mens aortainsuffisiens opptrer hos 4-5 ganger flere pasienter med AS sammenlignet med normalbefolkning i aldersgruppen 50-75 år (10, 11). Foreløpig foreligger ikke anbefaling om screening av denne aldersgruppen.

DIAGNOSTIKK

Ved diagnostikk samler man informasjon fra anamnese, klinisk undersøkelse, laboratorieprøver og billedundersøkelser. Man bør også sterkt vektlegge påvisning av inflammasjon ved blodprøver og/eller MR. Det er viktig å huske at MR er en dynamisk undersøkelse og en negativ undersøkelse kan være positiv ved gjentatt undersøkelse etter 12-18 måneder, spesielt hos menn med pos HLA-B27 (12). Hos pasienter med negative inflammasjonsparametre og normal MR, bør man være konservative ved diagnosesetting.

ANAMNESE

Anamneseopptaket er særlig viktig ved utredning av SpA, og viktige momenter er

• Alder ved debut
• Inflammatorisk pregede ryggsmerter
• Forekomst av typiske komorbide/ekstra-artikulære tilstander som uveitt, psoriasis, inflammatorisk tarmsykdom

Viser til avsnittet ovenfor i forhold til anamnese.

KLINISK UNDERSØKELSE

Ved undersøkelse av pasienten bør man gjøre ryggundersøkelse samt undersøke perifere leddstatus samt enteser.

LABORATORIEPRØVER

CRP/SR kan være forhøyet og sees ofte som en aktivitetsmarkør.

HLA-B27: er en sterk genetisk markør for axSpA og 90% av pasienter med ankyloserende spondylitt er positive for HLA-B27, men HLA-B27 alene er verken nødvendig eller tilstrekkelig alene for å forårsake axSpA

• Seronegativ: Negativ RF, anti-CCP og ANA
• Lav terskel for u-clamydia
• Ved GI-plager/ diare: Fecaltest, evt tarmpatogener (og evt henvise gastroenterolog).

Billeddiagnostikk bør være grunnlaget for diagnose hos pasienter som utredes for inflammatoriske ryggsmerter, både for å påvise en inflammatorisk genese og for avgrensning i forhold til differensialdiagnoser. Utredningen bør kartlegge IS-ledd da de aller fleste pasienter har inflammasjon der. På EULAR 2022 ble det imidlertid presentert data på axial psoriasisartritt hvor 74% hadde inflammatoriske forandringer i IS-ledd, men 20% hadde inflammasjon i columna uten forandringer i IS-ledd (13). MR IS-ledd er foretrukket metode, men røntgen og CT kan være aktuelt som supplement/erstatning ved kontraindikasjon mot MR. Strålingsdose tilsier imidlertid forsiktig bruk av CT, og røntgen IS-ledd er en lite sensitiv og spesifikk undersøkelse. Det er meget viktig at revmatolog med ansvar for utredning og oppfølging av disse pasientene har nok kunnskap om MR til å vurdere om riktig metode er benyttet og om beskrivelsen er adekvat. Ved MR bør som et minimum T1- og T2 fettsuprimert serie foreligge.

Røntgen IS-ledd, LS-columna og cervicalcolumna anbefales tidlig i sykdomsforløpet, og kan brukes for videre oppfølging og prognostisk vurdering.

MR kan ha en plass i vurdering av behandlingsalternativer og kan være nyttig ved mistenkt behandlingssvikt, men ofte vil CRP kunne erstatte MR i slike tilfeller.

MR IS-LEDD

Foretrukne undersøkelse for påvisning av sakroiliitt. Standardprojeksjon er semi-coronale snitt med T1 og T2FS. Serier med tettere snittføring og bedre fremstilling av erosjoner kan benyttes. Ved vurdering av sakroiliitt bør man særlig vektlegge subkondralt beinmargsødem, erosjoner, back-fill og sub-kondral fettinfiltrasjon, og utbredte forandringer er mest spesifikt (14). Man bør ikke vektlegge sparsomme/usikre forandringer i diagnostikk, og vi anbefaler da heller at MR gjentas etter 6-12 måneder. Etter barnefødsel kan det påvises benmargsødem i IS-ledd hos friske kvinner, dette avtar over tid, og går ofte tilbake etter 6-12 mnd (15). Flere undersøkelser har vist at friske kontroller eller personer med kroniske ryggsmerter av degenerativ karakter kan ha forandringer på MR som gir mistanke om sakroiliitt (16), og alder er en viktig faktor i utvikling av disse forandringene (17).

MR-forandringer må derfor alltid tolkes i en klinisk sammenheng.

BILLEDMESSIGE DIFFERENSIALDIAGNOSER VED AXSPA (17)

Bilde av iliosakralleddene — Topografisk distribusjon av de vanligste anatomiske variantene og patologiske tilstander som likner axSpA, delt inn i kvadrater med hver leddflate(A) og ortogonale plan(B), nemlig koronare skråplan (høyre øvre bilde) and axial skråplan (høyre nedre bilde).

Belastningsrelatert. MR hos ung kvinne (19 år) som driver aktiv kampsport (Tae kvan do). Sparsomme hyperintense forandringer i nedre, posteriore del av IS-ledd.

(a)

(b)

Post-Partum. Posistiv MR IS-ledd 5 md Post-partum (a). Samme pasient, 7 md senere (b).

(a)

(b)

Osteitis Condensans. Bred sklerotisk sone bade på ilium- og sacrumsiden, men med tilstøtende hyperintense forandringer på MR (a). Typisk utseende på CT (b), med bred base inn mot leddet og triangulær form. Disse pasientene kan ha langvarige smerteproblemer.

Sacroliitt I. Mann, 25 år. Aktiv sacroiliitt på venstre side med hyperintense forandringer på fettsuprimert T2 (STIR). På T1 ser man typisk dype ( >1cm) fettinfiltrasjoner som tegn på strukturelle endringer etter gjennomgått inflammasjon.

Sacroiliitt II. Mann, 40 år. Uttalt inflammasjon i venstre IS-ledd, mens man på høyre side finner omfattende fettinfiltrasjon som tegn på tidligere aktiv inflammasjon.

MR COLUMNA

Forandringer i columna alene er ikke tilstrekkelig for diagnose axSpA, men er relevant for kartlegging av sykdomsutbredelse og aktivitet. Man kan finne aktiv inflammasjon, erosjoner, back-fill, fettinfiltrasjon, syndesmofytter og ankylose ved MR. Forandringer i bakre del av corpus samt laterale avsnitt mot pedikler og costovertebralledd er mer spesifikke (19). «Shiny corners» med fettinfiltrasjon eller ødem er uspesifikke, med mindre man også finner forandringer i IS-leddene. Spondylodiskitt (Andersson lesjon) er en manifestasjon ved axSpA og vurderes best med MR columna. På MR columna er differensialdiagnostikk mot infeksjon og malignitet viktig.

Costovertebralleddsartritt. Mann, 35 år. Aktiv inflammasjon i thoracalcolumna i overgang mot costoverteralledd. Hyperintense forandringer på STIR, tilsvarende hypointense på T1. Regnes som relativt spesifikke forandringer for spondyloartritt.

Spondylodiskitt/Andersson lesjon. Kvinne 41 år. Kjent AS. Økende ryggsmerter over flere måneder, men ikke lengre typisk inflammatoriske. Lindring ved avlastning, for eksempel i basseng. MR viser betydelig erosjon av tilliggende virvelkorpuser.

ULTRALYD

Ultralyd kan med fordel benyttes i diagnostikken av perifere artritter, tenosynovitter, entesitter og bursitter. UL av IS-ledd er ikke anbefalt foreløpig.

• Akutte og kroniske mekaniske ryggsmerter med eller uten funn av anatomisk patologi
• Diskusskader, spondylose, skoliose, spondylolistese, spondylolyse, tendinopati, spinal stenose, skader i IS-ledd m.fl.
• Diffus idiopatisk skjelett hyperostose (DISH): oftest normale IS-ledd, bevarte diskushøyder og negativ HLA-B27
• Vertebrale kompresjonsfrakturer
• Bekkenfraktur
• Infeksjon i iliosakralledd. Oftest unilateral, intens, med andre infeksjonstegn. Inflammasjon i omliggende vev.
• Osteitis kondensans ilii
• Fibromyalgi
• Erosiv osteokondrose eller Schmorls knuter: degenerativ disklidelse-
• Sarkoidose
• Familiær Middelhavsfeber

Referanser (1,20)

• Hjerte-kar: aortainsuffisiens, atherosklerose slag, venøs tromboembolisme, ledningsforstyrrelser, hypertensjon og hjertesvikt
• Lunge: restriktiv ventilasjonsnedsettelse pga innskrenket mobilitet i brystvegg og rygg, kan føre til interstitielle mosaikkmønstre, subpleurale nodulære- og parenkymatøse forandringer. Noen med langvarig sykdom utvikler apikal (mulig diffus) fibrose.
• Osteoporose med vertebrale brudd (ofte lavenergi!). Nedre cervikal vanligst, kyfotiske brudd thorakalt.
• Nevrologiske manifestasjoner pga trange plassforhold/frakturer
  • Subklinisk nevropati, myelopati, myopati
  • Ryggmargsskade (pga brudd): Paraplegi/tetraplegi
  • Atlantoaxial subluksasjon(C1/C2): medfører trykk på ryggmarg.
  • Cauda equina syndrom: tap av blære-og tarmkontroll, nedsatt sensibilitet, impotens
• Renal: sjeldent. Uspesifikk glomerulopati, IgA-nefropati, renal amyloidose (proteinuri/hematuri)
• Amyloidose dersom ubehandlet med høy sykdomsaktivitet (høy SR/CRP)
• Fibromyalgi

Ved de fleste svangerskap har kvinner med axSpA stabil sykdomsaktivitet, men med noe tendens til forverring i 2. trimester. Svangerskapet er regnet som lavrisikosvangerskap og de fleste har en normal fødsel (22). For videre informasjon om medikamentbruk og oppfølging under svangerskap vises det til Veileder i svangerskap og revmatisk sykdom fra Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR).

AxSpA er en kronisk sykdom. Kun et fåtall går i spontan remisjon. 1% har en sykdom som brenner ut. De fleste med mildt forløp opprettholder arbeidsevnen og full funksjon. De alvorligste komplikasjonene er residiverende ryggsmerte, sekundær artrose i hofteledd og spinal tilstivning. Kun et mindretall utvikler ekstraartikulære komplikasjoner. Sykdomsaktiviteten varierer vanligvis. Ingen økt kreftrisiko, men noe økt mortalitet hvor kardiovaskulær sykdom er vanligste dødsårsak.

Faktorer som er assosiert med dårligere prognose/øket sykdomsaktivitet:

• Hofteleddsartritt
• Daktylitt/psoriasis/oligoartritt/ IBD.
• Dårlig effekt av NSAIDS
• Høy CRP/SR/ADSAS
• Menn
• Alder ved debut < 25 år
• Positiv HLA-B27
• Syndesmofytter ved diagnosetidspunkt
• Røyker (nå og tidligere)

Referanse (1).

OVERORDNEDE PRINSIPPER

Behandling av axSpA omfatter ikke-medikamentell behandling, medikamenter samt kirurgi. Behandlingen av axSpA tilpasses den enkelte pasient og avhenger av alvorlighetsgrad, intensitet av plager og utbredelse av sykdommen i form av sykdomsmanifestasjoner, som må kartlegges. Behandlingen må også ta hensyn til komorbiditet og psykososiale faktorer. Behandlingsrådene her baserer seg på «ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 updates», «2019 Update of the American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis» samt oversiktsartikkel (“Axial spondyloarthritits”) fra Lancet 2017 (3, 5, 23).

Det er fem overordnede prinsippene i behandlingen:

1. AxSpA er en potensielt alvorlig sykdom med flere mulige manifestasjoner som ofte krever at flere medisinske spesialiteter og tverrfaglig helsepersonell deltar i oppfølging, behandling koordineres ved revmatolog.
2. Hovedmålet ved behandlingen er å maksimere langtids helserelatert livskvalitet gjennom demping av symptomer og betennelse, forhindre progressiv skade samt bevare/normalisere funksjon og sosial deltagelse.
3. Optimal behandling innebærer en kombinasjon av ikke-medikamentell og medikamentell behandling.
4. Behandling bør sikte mot beste mulige behandling og være et samvalg mellom pasient og revmatolog.
5. AxSpA gir kostnader; for pasienten, medikamentkostnader og samfunnsmessige kostnader, og dette tas i betraktning ved behandlingen.

IKKE-MEDIKAMENTELL BEHANDLING

Pasientene bør få sykdomsinformasjon om axSpA da pasientens kjennskap til sykdommen er viktig både for å ivareta seg selv og helsen samt for at pasient skal kunne delta i samvalg ved behandlingsbeslutninger. Ikke-medikamentell behandling ansees å være en viktig del av behandlingen ved axSpA og bør tilbys/følges opp uavhengig av om pasienten også bruker medikamentell behandling.

Ikke-medikamentell behandling kan/bør innebære:

• Pasientopplæring: Sykdomslære, behov for livslang trening og holdningsøvelser med fokus på kondisjon samt styrke- og bevegelighetstrening, oppfølging av komorbiditet, medikamentlære, bivirkninger og monitorering av sykdomsaktivitet. Rådgivning om røykeslutt bør gis siden det er funnet assosiasjoner mellom røyking og sykdomsaktivitet, inflammasjon og syndesmofyttdannelse, men også pga annen helserisiko ved røyking. Slik pasientopplæring kan gis som gruppeundervisning. Viktig at pasienter informeres om mulighet for å få uveitt, og at det da er viktig å få rask undersøkelse hos øyelege.
• Egentrening og fysioterapi: Trening og bevegelse gir ofte lindring av symptomer som smerter og stivhet, og kan utføres som egentrening eller hos fysioterapeut, avhengig av pasientens preferanser. Anbefalinger for fysisk aktivitet og trening er i prinsippet lik anbefalingene for normalbefolkningen: 150-300 min fysisk aktivitet pr uke ved moderat intensitet (lett andpusten) eller 75-150 min pr uke ved høy intensitet (andpusten og svett). Minst 2 ganger i uken bør styrketrening med store muskelgrupper inngå, viser til råd fra FHI. Tidligere han man vært forsiktig med å anbefale høyintensiv trening til pasienter med axSpA, men en studie (ESpA) på høyintensiv trening med 4x4 intervaller viste at slik trening ble tolerert godt og hadde gunstig effekt på både fysisk funksjon og sykdomsaktivitet. Pasienter som utførte denne 4x4 intervalltrening hadde også en signifikant bedring av estimert O₂-opptak, noe som er forbundet med redusert risiko for hjerte- og karsykdom (24). Dette støtter anbefaling om høyintensiv trening ved axSpA.
• Psykososial støtte: Enkelte pasienter kan ha behov for deltakelse i støttegrupper, bli kjent med likemannordning og pasientorganisasjon samt selvhjelpsprogrammer.
• Rehabilitering: Enkelte pasienter har behov for rehabiliteringsprogrammer, enten lokalt, på opptreningsinstitusjoner i Norge, eller evt som Behandlingsreiser til utlandet. Både revmatolog og fastlege kan søke/skrive legeerklæring til slike tilbud. Enkelte pasienter kan også ha behov for kompleks tverrfaglig rehabilitering ved Nasjonal behandlingstjeneste for revmatologisk rehabilitering, NBRR. Henvisningskriterier og søknadskjema finne på avdelingens hjemmesider.

MEDIKAMENTER

NSAIDs

NSAIDs er førstelinjebehandling mot smerter og stivhet. De fleste har effekt innen 2 uker etter oppstart behandling. Dosen tilpasses individuelt og kan gis i opp til maksdose, men fordeler og ulemper/risiko for bivirkninger må tas i betraktning. NSAIDs kan gis kontinuerlig dersom pasienten har symptomer når det ikke tas, men bør ikke tas hvis pasienten er asymptomatisk. NSAIDs har ofte best effekt hos pasienter med kort sykdomsvarighet. Tidligere studier har indikert at kontinuerlig bruk av NSAIDs, har resultert i mindre strukturell skade i rygg, men dette er ikke bekreftet i senere studier, og kontinuerlig bruk er derfor kun anbefalt hos symptomatiske pasienter.

Analgetika

Andre smertestillende som Paracetamol kan vurderes brukt hos enkelte pasienter mot restsmerter. Imidlertid er det lite evidensbasert dokumentasjon for slik smertebehandling.

Kortisonpreparater

Injeksjoner med kortison kan gis mot lokalisert inflammasjon i muskel- og skjelettapparatet, som ved artritt eller entesitt. Pasienter med kun axial sykdom bør ikke behandles med systemisk kortison over tid.

Konvensjonelle syntetiske DMARDs

Methotrexate, sulfasalazin (og leflunomid) er konvensjonelle syntetiske DMARDs (csDMARDs) og kan forsøkes hos pasienter med perifer sykdom. Jfr EULARs anbefalinger er salazopyrin fortrukket preparat fremfor methotrexate hos pasienter med perifer artritt da salazopyrin har dokumentasjon for effekt, men erfaringsmessig forsøkes også av og til behandling med methotrexate i Norge. Ved kun axial sykdom anbefales ikke csDMARDs, men hvis en pasient ikke kan bruke andre medikamenter mot axial sykdom, kan man forsøke csDMARDs i alle fall for en kortere periode ved samvalg med pasienten.

Ved revmatoid artritt (RA) er det holdepunkter for at bruk av methotrexate sammen med TNF-inhibitorer (TNFi) kan redusere risiko for dannelse av antistoffer mot TNFi, mens det er lite kunnskap om dette også gjelder sulfasalazin og leflunomid. Det er noe usikkerhet om methotrexate reduserer risiko for antistoff mot TNFi ved axSpA (25), og det er derfor ikke generelt anbefalt å gi methotrexate som komedikasjon. Men ved pasienter med tidligere antistoffdannelse mot TNFi og få behandlingsalternativer, kan det være hensiktsmessig å behandle med csDMARDs/methotrexate som komedikasjon i håp om å forhindre antistoffdannese mot ny TNFi.

For dosering og kontrollregimer, se veileder Konvensjonelle syntetiske DMARDs

Biologiske DMARDs/targeted synteisk DMARDs

TNFi, IL-17 hemmere (IL-17i) og JAK-inhibitorer (JAKi) har indikasjon ved axSpA.

Oppstart av medikamentene vurderes hos pasienter med vedvarende høy sykdomsaktivitet og uten tilstrekkelig effekt av ikke-medikamentelle tiltak, NSAIDs (og evt csDMARDs evt kortisoninjeksjon ved perifere artritter), se figur nedenfor.

Fotnoter

*salazopyrin eller evt methotrexate

**I Norge er det ikke krav om ASDAS≥2,1

Pasienten skal ha sikker SpA diagnose stillet ved revmatolog (ikke tilstrekkelig å kun oppfylle ASAS axSpA kriterier), og andre forklaringer på smerter/plager utelukkes.

Pasientene må ha dokumentert inflammasjon enten ved forhøyet CRP, MR funn av rygg eller IS-ledd som viser inflammasjon eller sikker radiografisk sakroiliitt. Objektiv påvist pågående inflammasjon ved forhøyet CRP er beste prediktor for god effekt, mens pågående aktiv inflammasjon på MR er nest beste prediktor for effekt av TNFi. Pasienten må ha gunstig nytte risikoprofil ved bruk av bDMARDS/tsDMARDS, og beslutning om oppstart tas i samvalg med pasienten.

Det er ingen spesifikk grense for sykdomsaktivitet i Norge, men i en del andre land kreves BASDAI≥4 og/eller ASDAS-CRP≥2,1. Ofte har pasienter både høy ASDAS og BASDAI, men høy ASDAS er en bedre markør for sykdomsaktivitet og forventet effekt av TNFi enn høy BASDAI. Dette gjenspeiles i EULARS oppdaterte behandlingsanbefalinger fra 2022 hvor ASDAS≥2,1 er anført som grense for oppstart bDMARDs eller tsDMARDs. Høy ASDAS er assosiert med syndesmofyttdannelse, noe som styrker indikasjon. Også tidlige syndesmofytter er prediktor på radiografisk progresjon (26), og kan således være en indikasjon for oppstart TNFi.

Ved oppstart behandling, er vanlig praksis først å starte med TNFi, men valg av type medikament avhenger av sykdomsmanifestasjoner og følger også aktuelt LIS-anbud, hvor medikamentkostnader vil ha betydning for medikamentvalg.

Før oppstart behandling med bDMARDs/ts DMARDs må det screenes på kontraindikasjoner, se Biologiske DMARDs og målrettede syntetiske DMARDs

TNFi

TNFi er vanligvis førstevalg ved axSpA og gir god symptomlette, reduserer CRP og reduserer ledd- og ryggbetennelser. Behandlingen er anbefalt til pasienter ved påviselig inflammasjon med forhøyet CRP og/eller aktiv inflammasjon på MR (prediktorer for god effekt av behandling).

Det har vært usikkert om TNFi er sykdomsmodifiserende ved axSpA, men senere års studier har indikert at bruk av TNFi kan ha en viss sydomsmodifiserende effekt. Enkelt studier har vist mindre radiografisk/strukturell progresjon ved behandling med TNFi i 2 år eller mer, som mulig har sammenheng med redusert sykdomsaktivitet (27, 28).

Alle fem TNFi (infliximab, adalimumab, etanercept, certolizumab pegol, golimumab) har indikasjon for bruk ved radiografisk axSpA, men infliximab har ikke indikasjon for bruk ved non-radiografisk axial SpA.

Effekt på muskel- og skjelett manifestasjoner av axSpA regnes som likeverdig ved forskjellige TNFi. Noen ekstra-artikulære manifestasjoner kan ha betydning for hvilken type TNFi man bør velge. Monoklonale antistoffer (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol, golimumab) har effekt på IBD samt uveitt, mens etanercept har dårligere effekt. Pr i dag har kun adalumimab selvstendig indikasjon for uveitt. Etanercept er muligens mindre effektiv på hudpsoriasis.

Etanercept kan være fordelaktig ved tidligere latent tuberkulose, siden bruk av etanercept ser ut til å være forbundet med lavere risiko for tuberkulose enn ved bruk av andre TNFi, men skal ikke gis ved ubehandlet latent eller aktiv tuberkulose (29).

LIS anbudet er sterkt førende for valg av TNFi.

IL-17i

Sekukinumab (Cosentyx) og ixekizumab (Talz) har i studier vist god effekt på smerter og funksjon ved axSpA og er indisert som behandling av aktiv axSpA til pasienter som har utilstrekkelig respons på konvensjonell behandling som nevnt over. Kjennskap til samt klinisk erfaring om effekt og sikkerhet/bivirkninger av IL-17i er langt mindre enn for TNFi. Av den grunn anbefales ofte behandlingsforsøk med TNFi først.

IL-17i har også indikasjon for bruk ved plakkpsoriasis samt psoriasisartritt, og kan være et hensiktsmessig behandlingsalternativ ved axSpA med mye hudpsoriasis.

Ved samtidig hjertesvikt eller demyeleniserende sykdom, kan IL-17i velges fremfor TNFi. Ved uveitt har IL-17i sannsynligvis ikke effekt, og IL-17i er kontraindisert ved aktiv IBD.

Kun sekukinumab (Cosentyx) har godkjent refusjon for axSpA gjennom beslutningsforum/sykehusinnkjøp når dette skrives.

Targeted syntetisk DMARDs

Nylig publiserte studier har indikert god effekt JAKi ved axSpA og en studie har vist bedring av strukturelle forandringer i IS-ledd ved bruk av filgotinib (30-32), men det er lite data fra observasjonsstudier og lite klinisk erfaring ved bruk av JAKi ved axSpA. Pr i dag er fire JAKi registrert i Norge, tofacitinib (Xeljanz), baracitinib (Olumiant), filgotinib (Jyseleca) og upadacitinib (Rinvoq). Noen JAKi har godkjenning for bruk i Norge og refusjon ved axSpA, viser til Felleskatalogen og gjeldende LIS-anbud.

Andre biologiske medikamenter
IL-1 hemmer, abatacept, rituximab, tocilizumab, ustekinumab og aprimelast har vært testet ved axSpA uten overbevisende effekt.

Behandlingssvikt
TNFi er vanligvis førstevalg ved oppstart biologisk behandling og effekt evalueres som anført nedenfor ved sykdomsmonitorering og behandlingsmål.

Ved primær behandlingssvikt på behandling med TNFi, bør mulige årsaker vurderes; om indikasjonen var god, om diagnosen er korrekt, eller om det er andre årsaker enn SpA med inflammasjon bak ryggsmertene/symptomer (artrose, fibromyalgi). Ekspertuttalelser tilsier at primær behandlingssvikt med TNFi er sjelden ved korrekt diagnose og aktiv inflammasjon. Hvis det er holdepunkter for at symptomer/smerter er relatert til inflammasjon, kan man forsøke annen TNFi eller IL-17i.

Ved sekundær behandlingssvikt med TNFi, bør serumkonsentrasjon og evt utvikling av anti-drug antibodies (ADAb) måles (33). Ved lav konsentrasjon av medikament og evt med ADAb i lavt til moderat titer, kan effekt bedres ved økning av dose, eller nedkortet intervall. Ved høytitrede antistoffer, bør behandling seponeres. Annen TNFi anbefales ved sekundær behandlingssvikt. Toksisitet ved bruk av TNFi kan også være grunnlag for å endre behandling fra TNFi til IL-17i.

Inaktiv sykdom

Hvis vedvarende inaktiv sykdom ( > 6-12 mnd), kan man hos enkelte pasienter gjøre et forsøk på langsom, gradvis nedtrapping av bDMARD ved å forlenge intervallet mellom dosene eller redusere dosen, med samtidig kontroll av sykdomsaktivitet (34).. Seponering av bDMARD, er assosiert med at mange pasienter opplever flare/sykdomsoppbluss. Samvalg er et viktig prinsipp ved dosereduksjon og seponering.

Kirurgi

Noen trenger protesevurdering/kirurgi dersom store destruktive leddskader som gir mye smerter og redusert funksjonsnivå. Evt korrigerende osteotomi av skjev rygg skal utføres på sentre med slik kompetanse.

Behandling komorbiditet

• Osteoporose: Ved bruk av glukokortioider bør man ved SpA vurdere risiko for osteoporose. Viser til veileder for Revmatoid artritt samt Osteoporose for utredning og behandling.
• Kardiovaskulær sykdom: Pasienter med axSpA antas å ha øket risiko for hjerte- og karsykdom sammenliknet med normalbefolkningen. Man bør tilstrebe lav sykdomsaktivitet for å redusere kardiovaskulær risiko. Det anbefales screening på risikofaktorer for hjerte og karsykdom hver 5. år; BT, lipider samt røykestatus. Samlet risiko for hjerte og karsykdom kan beregnes for personer i alder 40-65 år, enten ved SCORE eller ved NORRISK2. Samlescore multipliseres med 1,5 ved bruk av SCORE. Behandling bør igangsettes ved samlescore over definerte grenser på kalkulator eller enkeltfaktorer ellers tilsier behandling (høyt BT, høye lipider, røyking). Revmatolog avgjør om behandling og oppfølging av risikofaktorer gjøres hos revmatolog, fastlege eller indremedisiner (35).

SYKDOMSMONITORERING:

Det anbefales at axSpA monitoreres regelmessig med pasientrapporterte utfallsmål (PROs), kliniske sykdomsmanifestasjoner og lab prøver. Hyppigheten av monitoreringen og aktuelle undersøkelser tilpasses pasienter individuelt.

Følgende aspekter av sykdommen er aktuelt å monitorere:

• Smerter og sykdomsaktivitet (BASDAI/ASDAS/Pasientens globale VAS, SR og CRP)
• Hovne ledd/ømme ledd (leddundersøkelse), evt ultralyd
• Fysisk funksjon (BASFI) evt ASAS-HI, se ASAS (Assessment of Spondyoarthritis) hjemmesider
• Bevegelighet i rygg? (BASMI)
• Ekstraartikulære manifestasjoner

Pasienten gjør registreringer av «patient reported outcomes» (PROMs) hjemme eller på sykehuset i GTI og bør/skal inkluderes i NorArtritt.

Regelmessige røntgen eller MR undersøkelser er pr i dag ikke anbefalt i monitorering, men er nyttige undersøkelser for individuell vurdering av pasienter.

BEHANDLINGSMÅL (TARGET):

Ved vurdering av behandlingseffekt og monitorering, bør en sette behandlingsmål. Klinisk tilstreber man lite/ingen ryggsmerter, lite/ingen artritt/entesitt/daktylitt samt lite/ingen ekstraartikulære manifestasjoner. Dette innebærer inaktiv sykdom eller lav sykdomsaktivitet.

Behandlingsmål kan vurderes på flere måter, gjerne ved sykdomsaktivitet og fysisk funksjon, og utformes i et samvalg mellom pasient og lege. Monitoreringen bør avklare om behandlingsmålet er nådd.

Sykdomsaktivitet med flere aktuelle mål

• ASDAS, dvs ASDAS < 1,3 evt 2,1(36)
• Lav BASDAI og normal CRP
• Bedring ASDAS≥1,1 eller bedring BASDAI≥2 (37)
• Normalisering av SR og CRP
• Reduksjon av smerter med min. 2 cm på 10 cm VAS-skala

Fysisk funksjon ønskes bedret/normalisert i den grad denne er nedsatt, men ved svært langtkommet sykdom er dette mindre realistisk, og bibeholdt fysisk funksjon kan være et akseptabelt mål. Kan måles ved bedring BASFI, bedring ASAS-HI eller ved andre individuelle mål.

Ekstraartikulære manifestasjoner minimaliseres, og vurdering av dette tas med hos aktuelle pasienter.

Radiologiske undersøkelser med røntgen og MR er hos de fleste pasienter ikke egnet som behandlingsmål eller mål på behandlingseffekt. MR av IS-ledd eller rygg er pr i dag lite gjennomførbart som behandlingsmål og med gjentatte undersøkelser; MR er kostbart, og konsekvens av restinflammasjon på MR hvis pasienten ikke har plager er usikker. Hvis man imidlertid er usikker på om det foreligger aktiv inflammasjon hos pasienten, anbefales det dedikerte MR undersøkelser, spesielt hvis dette vil påvirke beslutninger om behandlingen.

TREAT-TO-TARGET AND TIGHT CONTROL

Det er noe argumenter for treat-to-target (T2T) strategi ved SpA, da man har sett sammenheng med sykdomsaktivitet målt ved ASDAS og syndesmofyttdannelse, og T2T prinsippet følges av enkelte eksperter. Inaktiv sykdom (ASDAS< 1,3) kan synes som det ultimate behandlingsmålet, men dette kan være vanskelig å nå hos pasienter med langvarig sykdom som allerede har forsøkt mange medikamenter.

Den nylig publiserte TICOSPA studien undersøkte prinsippet med tight-control og T2T ved axSpA. Det primære endepunkt om signifikant bedret ASAS-HI ble ikke nådd, men flere sekundære endepunkter hadde effekt i favør av tight-control and T2T. Muligens er tight-control og T2T fordelaktig ved axSpA, men dette må avklares i flere strategistudier (38).

KONTROLLHYPPIGHET

Ved nydiagnostisert axSpA bør pasienter som regel følges ved poliklinikken de første 2-5 årene. Dette har til hensikt å følge sykdomsutviklingen i den fasen hvor det vanligvis oppstår størst endringer. Pasienter som bruker DMARDs følges opp med individuelt tilpassede intervaller avhengig av effekt av medikamenter og stabilitet i sykdommen. Første evaluering ved bruk av bDMARD bør gjøres etter senest 12 uker, og pasienten bør da ha en ASDAS bedring ≥1,1 eller BASDAI bedring ≥2, evt oppnådd andre individuelle behandlingsmål samt at revmatologen mener det er fornuftig å fortsette behandlingen. Intervall på kontroller første behandlingsår er ofte: 3-4 mnd, 6 mnd, 12 mnd, deretter årlig ved stabil sykdom, men dette kan tilpasses individuelt i samvalg med pasienten. Lab.prøver kontrolleres i henhold til aktuelt legemiddel, se Medikamentell behandling. Pasienter med langvarig sykdom og som bare bruker NSAID følges som regel hos fastlegen, dersom ikke særlige forhold hos pasienten gjør oppfølging hos spesialist nødvendig.