• Vi anbefaler at pasientens fysiologi tilstrebes normalisert før induksjon. 
• Vi anbefaler at valg av anestesimetode er individualisert, basert på anestetiske, obstetriske og operative faktorer, samt grad av hast.
• Vi anbefaler generell anestesi dersom stor pågående blødning eller signifikante risikofaktorer for dette. 
• Vi foreslår  at alle medikamenter doseres etter korrigert idealvekt.

Vurderinger ved behov for anestesi til operativt inngrep på operasjonsstuen. Ved postpartum blødning under keisersnitt i regional anestesi, se generell anestesi.

Valg av anestesimetode avhenger av 1

• Pasientens hemodynamiske status.
• Hvorvidt man har oppnådd midlertidig blødingskontroll.
• Planlagt kirurgisk prosedyre/inngrep og forventet varight av denne. 
• Anestesiologiske vurderinger, f.eks. vanskelig luftvei.
• Koagulasjonsstatus.

Aspirasjonsprofylakse

Vurder aspirasjonsprofyølakse før kirurgiske prosedyrer i generell anestesi: Antacider, H2-blokkere og/eller metoklopramid.

H2-blokkere og metoklopramid er ikke aktuelle dersom kvinnen skal induseres innen 15 min, da de trenger lang tid for å oppnå effekt. Natriumcitrat har rask effekt på pH, men ikke på ventrikkelvoum.

Regional anestesi (RA)

Kan være egnet til pasienter som er hemodynamisk stabile og uten tegn til koagulopati eller annen kontraindikasjon. Største faremoment er vasoplegi som følger med RA i en situasjon med økende hypovolemi ved stor eller ukontrollert blødning.2 Samarbeid med obstetriker er viktig. En dansk studie peker mot at system og tradisjon har noe å si ved bruk av RA i slike situasjoner, og erfaring med RA ved postpartumblødning (PPB) eksisterer oftere ved store sykehus.3 Stort sett er det operative inngrep som ikke behøver laparotomi (unntatt behandling ifm keisersnitt med lavt horisontalsnitt) som egner seg best til RA.

Bruk av RA ved kjent eller forventet vanskelig luftvei kan veie tungt i anestesivurderingen. Unngåelse av luftveishåndtering ved bruk av RA må alltid vurderes i lys av potensialet for å måtte konvertere til generell anestesi ved manglende kontroll ved pågående, stor, PPB.

Epidural anestesi

• Velfungerende fødeepidural kan brukes til kirurgisk anestesi.
• Grunnet relativ kort prosedyretid vil medikamenter med kort virketid være å foretrekke.

• Ved manuell placentauthenting eller fjerning av placentarester foreslås lidokain 20mg/ml (2%) eller kloroprokain 30mg/ml (3%), veiledende 10 - 15 ml.

• Ved suturering av dype rifter kan epidural påfyll gi for dårlig sakral dekning. Dersom perineal analgesi har vært tilstede, kan forslagsvis lidokain 20mg/ml (2%) eller kloroprokain 30mg/ml (3%) 8- 15 ml benyttes. Ved tvil anbefales spinal anestesi; moderat dose hyperbar bupivakain + opioid, med pasienten beholdt 1-2 min i sittende stilling.

• Epiduralen skal ikke fjernes før ev. normalisering av koagulasjonen etter PPB.

Spinal anestesi

• For å oppnå god sakral dekning er spinal å foretrekke fremfor top-up av epidural ved suturering av rifter.
• Ved suturering av rifter, kan man tilstrebe ridebukseanestesi ved leiring av pasienten. Ridebukseanestesi anbefales ikke ved manuell uthenting av placenta pga risiko for utilstrekelig effekt.
• Forslagsvis dosering ved både rifter og placenta uthenting bupivakain tung 5 mg/ml (0,5%) 1,2-1,4 ml (6-8 mg) med fentanyl 20 mcg eller sufentanil 4 mcg.  
• Obs spinal dosen dersom det er rest av epidural medikamenter.

Generell anestesi (GA)

• 2 anestesileger og 2 anestesisykepleiere hvis mulig.
• Pågående aortakompresjon og iv volumresuscitering. 
• Natriumcitrat
• Vanskelig luftvei beredskap.
• Rapid sequence induction.
• Øvrige vurderinger ifm GA finnes på Keisersnitt.

Doseringsvekt

• Vi foreslår  å dosere startdoser av alle medikamenter ut fra justert kroppsvekt (idealvekt + 40% av overvekten)
  • Idealvekt = høyde (cm) ÷105
  • Justert kroppsvekt: Idealvekt + ((aktuell vekt ÷ idealvekt) x 0,4)
  • Eksempel: høyde 170 cm, vekt 90 kg
    • Idealvekt: 170 ÷105 = 65,
    • 90 ÷ 65 = 25, 25 x 0,4 = 10
    • Justert kroppsvekt = 65 + 10 = 75 

• Ved høy grad av hast foreslår vi følgende enkle regel for å beregne doseringsvekt: Høyde (cm) - 100. Ved stor grad av overvekt vil denne doseringsvekten være for lav.

Induksjonsmiddel

Valg av induksjonsmiddel avhenger av hemodynamisk status hos kvinnen, og respons på tiltak rettet mot reduksjon av blødningsmengde, samt volumresuscitering.

Ved vedvarende hemodynamisk ustabilitet tross pågående ekstern aortakompresjon

• Vi anbefaler ketamin 1 til 1,5 mg/kg.

• Vi anbefaler rokuronium 1 mg/kg før intubasjon.
• Vi foreslår at suksametonium 1 mg/kg kan brukes som alternativ til rokuronium.
• Vurder  tillegg av opioid på individuell basis når man tror at mor vil tolere dette hemodynamisk, da det vil redusere risiko for awareness.⁴

Ved hemodynamisk stabilitet

• Vi anbefaler bruk av opioid.
• Vi anbefaler bruk av propofol 2 mg/kg.
• Vi foreslår at tiopental 5–7 mg/kg kan brukes som alternativ til propofol.
• Vi anbefaler rokuronium 1 mg/kg til intubasjon.
• Vi foreslår suksametonium 1 mg/kg som alternativ til rokuronium.

Vedlikeholdsanestesi

• Inhalasjonsgasser gir en doseavhengig relaksasjon av uterusmuskulaturen, økt atoni og blødning.⁵ Vi anbefaler ikke gassanestesi ved PPB, bortsett fra for reponering av uterusinversjon, hvor uterin relaksasjon er ønsket. 
• Vi anbefaler vedlikehold med ketamin-infusjon (f.eks. 2–4 mg/kg/t) inntil hemodynamisk stabilitet oppnås, deretter overgang til propofolanestesi.
• Vi foreslår å gi midazolam ved ketamineksponering4.
• Vi anbefaler  vedlikehold med propofol til hemodynamisk stabile pasienter.

I dagene etter postpartum blødning er det vanlig at mor, og eventuelt hennes partner, tilbys samtale med obstetriker for å gjennomgå fødselsforløpet. Dersom mor har fått generell anestesi med ketamin, bør samtale med anestesilege tilbys. Det er viktig å forklare at ev. opplevde psykoseliknende symptomer skyldes kjente bivirkninger av narkosemiddelet hun har vært eksponert for.  

I flytskjemaet under ser det ut som  vi anbefaler "prop/opioid/relaks GA" ved "Stor pågående blødning, eller potensiale for dette". Bør vi ikke anbefale ketamin ved stor pågående blødning?

Og igjen kommer gassen inn som vedlikeholdsalternativ, mener vi virkelig at gass bare skal seponeres etter at den har gitt atoni?