• Vi anbefaler at valg av anestesimetode er individualisert, basert på anestetiske, obstetriske og operative faktorer, samt grad av hast.
• Vi anbefaler generell anestesi dersom stor pågående blødning eller signifikante risikofaktorer for dette. 
• Vi foreslår bruk av ideal vekt (høyde i cm - 105) som utgangspunkt for dosering av intravenøse medikamenter

Vurderinger ved behov for anestesi til operativt inngrep på operasjonsstuen. Ved postpartum blødning under keisersnitt i regional anestesi, se generell anestesi.

Valg av anestesimetode avhenger av1

• Planlagt kirurgisk prosedyre/inngrep.
• Blødningens erkjente eller potensiell alvorlighet.
• Pasientens hemodynamiske status.
• Ev. andre anestesiologiske vurderinger, f.eks. vanskelig luftvei.
• Koagulasjonsstatus.
• Grad av hast.

Aspirasjonsprofylakse

Vurder før kirurgiske prosedyrer: antacider, H2-blokkere og/eller metoklopramid.

Regional anestesi (RA)

Kan være egnet til pasienter som er hemodynamisk stabile og uten tegn til koagulopati eller annen kontraindikasjon. Største faremoment er vasoplegi som følger med RA i en situasjon med økende hypovolemi ved stor eller ukontrollert blødning.2 Samarbeid med obstetriker er viktig. En dansk studie peker mot at system og tradisjon har noe å si ved bruk av RA i slike situasjoner, og erfaring med RA ved postpartumblødning (PPB) eksisterer oftere ved store sykehus.3 Stort sett er det operative inngrep som ikke behøver laparotomi (unntatt behandling ifm keisersnitt med lavt horisontalsnitt) som egner seg best til RA.

Bruk av RA ved kjent eller forventet vanskelig luftvei kan veie tungt i anestesivurderingen. Unngåelse av luftveishåndtering ved bruk av RA må alltid vurderes i lys av potensialet for å måtte konvertere til generell anestesi ved manglende kontroll ved pågående, stor, PPB.

Epidural anestesi

• Velfungerende fødeepidural kan brukes til kirurgisk anestesi.
• Grunnet relativ kort prosedyretid vil medikamenter med kort virketid være å foretrekke.

• Ved manuell placentauthenting eller fjerning av placentarester foreslås lidokain 20mg/ml (2%) eller kloroprokain 30mg/ml (3%), veiledende 10 - 15 ml.

• Ved suturering av dype rifter kan epidural påfyll gi for dårlig sakral dekning. Dersom perineal analgesi har vært tilstede, kan forslagsvis lidokain 20mg/ml (2%) eller kloroprokain 30mg/ml (3%) 8- 15 ml benyttes. Ved tvil, anbefales spinal anestesi 

• Epiduralen skal ikke fjernes før ev. normalisering av koagulasjonen etter PPB.

Spinal anestesi

• For å oppnå god sakral dekning er spinal å foretrekke fremfor top-up av epidural ved suturering av rifter.
• Ved suturering av rifter, kan man tilstrebe ridebukseanestesi ved leiring av pasienten. Dette bør ikke gjøres ved manuell uthenting av placenta da det risikeres utilstrekelig anestesi.
• Forslagsvis dosering ved både rifter og placenta uthenting bupivakain tung 5 mg/ml (0,5%) 1,2-1,4 ml (6-8 mg) med fentanyl 20 mcg eller sufentanil 4 mcg.  
• Obs spinal dosen dersom det er rest av epidural medikamenter.

Generell anestesi (GA)

• Raskest mulig når man har bestemt seg for dette.
• 2 anestesiologer hvis mulig.
• Pågående aortakompresjon og iv volumresuscitering.
• Vanskelig luftvei beredskap.
• Rapid sequence induction.
• Øvrige vurderinger ifm GA finnes på Keisersnitt.

Induksjonsmiddel

Valg av induksjonsmiddel avhenger av hemodynamisk status hos kvinnen, og dens respons på tiltak rettet mot mekanisk reduksjon av blødningsmengde og volumresuscitering.

Ved vedvarende hemodynamisk ustabilitet tross pågående ekstern aortakompresjon

• Vi anbefaler ketamin 1 til 1,5 mg/kg.

• Vi anbefaler rokuronium 1 mg/kg før intubasjon.
• Vi foreslår at suksametonium 1 mg/kg kan brukes som alternativ til rokuronium.
• Vurder tillegg av opioid på individuell basis når man tror at mor vil tolere dette hemodynamisk, da det kan redusere risiko for awareness.⁴

Ved hemodynamisk stabilitet

• Vi anbefaler bruk av opiat.
• Vi anbefaler bruk av propofol 2–2,5 mg/kg.
• Vi foreslår at tiopental 5–7 mg/kg kan brukes som alternativ til propofol.
• Vi anbefaler rokuronium 1 mg/kg til intubasjon.
• Vi foreslår suksametonium 1 mg/kg som alternativ til rokuronium.

Vedlikeholdsanestesi

• Inhalasjonsgasser gir en doseavhengig relaksasjon av uterusmuskulaturen, økt atoni og blødning.⁵ Bortsett fra reponering av uterusinversjon, hvor uterus relaksasjon er ønsket, er ikke gassanestesi førstevalg ved PPB.
• Ved bruk av ketamin som induksjonsmiddel, anbefaler vi vedlikehold med ketamin-infusjon (f.eks. 2–4 mg/kg/t) inntil hemodynamisk stabilitet er oppnådd.
• Ved bruk av propofol som induksjonsmiddel, anbefaler vi vedlikehold med propofol fram for gassanestesi. OBS! Ved uterus atoni anbefaler vi at sevofluran anestesi byttes ut til intravenøs anestesi.

Ved bruk av ketamin vedlikehold, vurder bruk av midazolam som tiltak å redusere psykotropisk bivirkninger, og at til enhver tid, man vurderer om tilstrekkelig hemodynamisk stabilitet har blitt oppnådd slik at erstatning med propofol, eventuelt sevofluran, kan benyttes slik at risiko for awareness reduseres.

I dagene etter postpartum blødning er det vanlig at mor, og eventuelt hennes partner, få samtale med gynekolog for å gjennomgå forløpet. Dersom mor har fått generell anestesi med ketamin, kan det være at samtale med anestesilegen i tillegg kan hjelpe å redusere psykiske problemer postpartum i tillfeller hvor mor har opplevd psykotropiske bivirkninger av dette medikamentet.