Mage-tarmkreft

Nivolumab i kombinasjon med fluoropyrimidin- og platinabasert kombinasjonskjemoterapi indisert til førstelinjebehandling hos voksne med HER2-negativ avansert eller metastatisk adenokarsinom i ventrikkel, gastroøsofageal overgang (GEJ) eller øsofagus, hvor tumorene har PD‑L1‑ekspresjon med en kombinert positiv score (CPS) ≥5.

Kurmatrise

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
Nivolumab	240 mg	iv	100 NaCl 9 mg/ml	30 minutter	1
Δ Oksaliplatin	85 mg/m²	iv	250 ml glukose 50 mg/ml	2 timer	1
Kalsiumfolinat	400 mg/m²	iv	250 ml glukose 50 mg/ml	2 timer (parallelt med oksaliplatin)	1
Δ Fluorouracil	400 mg/m²	iv	100 ml glukose 50 mg/ml	5 min	1
Δ Fluorouracil infusor	2400 mg/m²	iv	240 ml NaCl 9 mg/ml	46-48 timer	1

Denne kuren er definert med maksimal overflate på 2,2 m² for medikamenter som doseres etter overflate.

Kurintervall: 14 dager

Kurkriterier

Vurderes av lege før hver behandling
Nøytrofile granulocytter ≥ 1,5, trombocytter ≥ 100
Hemoglobin ≥ 9,0, leukocytter ≥ 2,0, nøytrofile granulocytter ≥ 1,5, trombocytter ≥ 100
Kreatinin, bilirubin < 35, ASAT < 135, ALAT < 262, ALP, TSH, f-T4, T3

Antiemetika

Moderat emetogenisitet. Antiemetika kan administreres i henhold til lokal klinisk praksis basert på pasientens toleranse, som profylakse eller behandling.

Første forslag:

Ondansetron 8 mg x 2 dag 1. Tas en time før kur.
Deksametason 8 mg dag 1. Tas en time før kur.

NB: På grunn av risiko for senkvalme av oksaliplatin og ev. bivirkning av 5-FU, vurder å gi deksametason 8 mg x 1 dag 2 og 3 og ondasetron 8 mg x 2 dag 2.

Andre forslag:

Ved manglende effekt av det første forslaget anbefales det å skifte ut ondansetron med akynzeo(netupitant/ palonosetron).

Netupitant/ palonosetron 300 mg/0,5 mg x 1, dag 1. Tas en time før kur.
Deksametason 8 mg x 1. Tas en time før kur.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

NB: Steroidbehandling er generelt uheldig ved behandling med nivolumab siden det kan redusere effekten av behandlingen, så man bør tilstrebe lavest mulig doser i premedikasjonen og som antiemetisk behandling.

Spesielle forholdsregler

DPYD analyse anbefales før kurstart. DPYD genotyping (anx.no)
Anafylaksiberedskap tilgjengelig grunnet risiko for infusjonsrelaterte reaksjoner.
Pasienten skal ha innlagt sentralt venekateter (VAP) eller tilsvarende

Nivolumab skal gis før kjemoterapi
Benytt PVC-fritt infusjonssett med 0,2 µm filter for nivolumab.

OBS! Oksaliplatin må blandes i glukose 50 mg/ml, og det må skylles med glukose 50 mg/ml.
Fluorouracil gis via baxterpumpe. Bruk sikkerhetskobling. Brukerveiledning elastomerisk pumpe (Baxter-pumpe®) - oppkobling med sikkerhetskobling

Dosejustering

Ved hematologisk toksisitet utsettes kur til tilfredsstillende blodprøver. Ved adjuvant behandling vurder full dose med tillegg av G-CSF, ev. også dosereduksjon dersom alvorlig nøytropeni. Ved palliativ behandling vurder dosereduksjon 20-25%.
Ved perifer nevropati vurder dosereduksjon oksaliplatin med 25%, ytterligere reduksjon, evt seponering.
Ved alvorlig hematologisk toksisitet og annen toksisitet som mucositt, enteritt, utsett/seponer kur og undersøk om det foreligger genetisk variant med lavt nivå av DPD.
Ved kardiologisk toksisitet, utsett kur, kardiologisk vurdering

Nivolumab

Ingen dosejustering. Ved problematisk toksisitet, vurder pause og ev. kortikosteroider. Vurder utsettelse av kur ved betydelig stigende leververdier.

Utskillelse

Nivolumab: Antistoffer brytes ned til aminosyrer. Halveringstid omtrent 4 uker.

Oksaliplatin: Metaboliseres i nyrer. Skilles hovedsakelig ut via urin.

Fluorouracil: via urin og respirasjon.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Oksaliplatin:

Hypersensitivitetsreaksjoner kan forekomme. Allergiske reaksjoner (infusjonsreaksjoner) ved medikamentell kreftbehandling. Infusjonen stoppes, ev. medisinering. Oksaliplatin kan restartes, vurder forlenget infusjonstid ved påfølgende kurer (-opptil 6 timer). Pasienten skal observeres 2 timer etter start av oksaliplatin.
Perifer nevropati/parestesier og dysestesi kan komme kort tid etter infusjonen. Kuldeutløst nevropati/dysestesi: perifert og larynx-spasme (laryngofaryngealt syndrom). Pasienten informeres om å unngå kalde drikker samt være forsiktig ved kuldeeksponering, bruke hansker når man skal ta noe ut av fryseren, kle seg godt ved kjølig værforhold etc.

Fluorouracil:

Anoreksi, magesmerter, mucositt/stomatitt, konjunktivitt, rhinitt, neseblødning, dermatologisk toksisitet.
Kardial affeksjon med brystsmerter og arytmi, nevrotoksisitet.
OBS alvorlige bivirkninger med benmargsaffeksjon, mucositt, enteritt, febril nøytropeni og diare ved DPD-mangel.

Nivolumab