Lungeembolisme (LE)

Kliniske symptomer og funn kan være beskjedne selv ved alvorlig LE. Vanligst er stikkende, respirasjonsavhengige brystsmerter, dyspné, takypné og takykardi. Evt. hemoptyse, febrilia (kan være høyfebril), cyanose, venestuvning, BT-fall og bevissthetstap. Se alltid etter DVT. Malignitet, operasjon/traume, tidligere venøs trombose, p-piller/østrogener og hjertesvikt er viktige risikofaktorer.

Vanlige differensialdiagnoser er koronar hjertesykdom (hjerteinfarkt), aortadisseksjon, pneumoni, pleuritt, pneumothorax.

Klinisk mistanke om LE skal vurderes ved bruk av forenklet Wells skår for LE og skåren skal evt. vurderes sammen med D-Dimer test. D-Dimer–analysen har høy negativ prediktiv verdi ( >98 %) for LE. Måleverdi i referanseområdet utelukker derfor med stor sannsynlighet at det foreligger LE:

1. Ved klinisk liten mistanke om LE (Wells skår ≤4) og negativ D-dimer kan pasienten henvises til fastlege for kontroll etter 3-5 dager. Pas. bør få informasjon om å ta ny kontakt ved progresjon av symptomer.
2. Ved mistanke om LE (Wells skår >4) skal pas. henvises til CT-angiografi uavhengig av D-Dimer verdi.

Pulmonary embolism severity index (PESI) – se tabell – sier noe om alvorlighetsgrad.

Troponin-T – forhøyet verdi ved LE indikerer høyre ventrikkelbelastning.

Arterielle blodgasser - typisk er lav pO₂ og normal/lav pCO₂ ved mindre embolier. Større embolier (dyspné, cyanose, kollaps) har høy pCO₂ (OBS minst 5 minutter uten O₂-tilførsel før prøvetaking).

Hb, hvite, trombocytter, mask.diff., CRP, fibrinogen, APTT, INR, kreatinin, ASAT, ALAT, GT, LD, ALP, hjerteinfarktstatus.

EKG

Rtg thorax (innskutte bilder for å se pleuravæske)

CT-angiografi

Lungescintigrafi - (perfusjon/ventilasjon) aktuelt ved usikker CT us. og ved kontraindikasjon til CT.

Selektiv pulmonal angiografi - aktuell ved tvil om diagnosen, særlig hos dårlige pasienter (konferer alltid med konfereringsvakt eller hematologisk bakvakt).

Ekkokardiografi - dilatert høyre hjertehalvdel/ trikuspidalinsuffisiens (tegn på høyt lungearterie-trykk).

Ultralyd lårvener eller venografi - kan avklare diagnosen, og sier også noe om fare for ny LE.

Koagulasjonsutredning: Se kapttel om Hemostaseundersøkelser.

Ved klinisk mistanke om LE (Wells skår >4) bør behandling (se under) startes umiddelbart, før videre utredning. Ved alvorlig LE (PESI skår ≥1) gis umiddelbart en bolusdose ufraksjonert heparin (100-150 E/kg) i.v. (maks. 15 000 E; en dose på 10 000 vil passe de fleste). Alternativt kan en gi halv terapeutisk døgndose av LMV heparin s.c. (Fragmin 100 IE/kg).

Pasienter med alvorlig LE (høy mortalitet, PESI ≥1) skal innlegges, initial behandling på MIO kan være nødvendig. Pasienter med ikke-alvorlig LE (lav mortalitet; PESI 0) kan vurderes for ambulant behandling.

For detaljer om dosering og monitorering; se kapittel om Antitrombotisk og trombolytisk behandling.

O₂

Pasienter med alvorlig LE (PESI ≥1) bør behandles med s.c. LMV heparin x 2 i minst 5-7 dager. I.v. ufraksjonert heparin bør gis i stedet for LMV heparin ved stor blødningsfare (f.eks. kirurgi/traume siste 3 døgn). Videre behandling vurderes individuelt, men de fleste pasientene vil være aktuelle for behandling med rivaroksaban eller apiksaban. Dersom en i stedet velger å kontinuere med vitamin K antagonist, skal Marevan p.o. - innledes dagen etter start av LMV heparin eller ufraksjonert heparin. Se behandling Dyp venetrombose (DVT).

Ved ikke-alvorlig LE (PESI 0) anbefales behandling med rivaroksaban 15 mg x 2 i 3 uker, deretter 20 mg x 1, alternativt apiksaban.

LE ved cancer – se behandling Dyp venetrombose (DVT).

LE i svangerskapet – se behandling Dyp venetrombose (DVT).

Evt. i.v. trombolytisk behandling ved alvorlige embolier - alltid i samråd med konfereringsvakt eller hematologisk bakvakt. Se Antitrombotisk og trombolytisk behandling.

Evt. østrogenholdige p-piller skal alltid seponeres, oftest også hormon substitusjonsbehandling.

Behandlingslengde – som ved Dyp venetrombose (DVT).