Infisert hofteprotese T 84.5

Infeksjon oppstår hos 1-2% av pasientene med elektiv totalprotese og 2 – 5% av pasientene, som blir operert for et akutt hoftebrudd.

Inndeling etter når infeksjonen oppstår/oppdages har konsekvens for behandlingen (intervallene er ikke absolutte og omdiskuterte)

1. Tidlig infeksjon (< 4 uker etter innsatt hofteprotese)
2. Intermediær infeksjon ( > 4 uker – 2 år etter innsatt hofteprotese) – som oftest en kronisk infeksjon, som oppsto peroperativt, men kan være akutt hematogen (vurder agens og sykehistorie)
3. Sen infeksjon ( > 2 år etter innsatt hofteprotese) – som oftest akutt hematogen infeksjon (vurder agens og sykehistorie)
4. Insident infeksjon (positive peroperative dyrkningsprøver fra en antatt aseptisk revisjon) – omtales ikke videre her.

Tidlig infeksjon

• Sekresjon
• Rødme
• Varmeøkning
• Smerter i leddet ved bevegelse og belastning
• Økt CRP/infeksjonsprøver
• Hevelse

Intermediær/kronisk lavgradig infeksjon

• Mer diffuse symptomer
• Ofte smerter
• Tidlig løsning av protesen på røntgen kan indikere infeksjon
• SR og/eller CRP kan være forhøyet

Akutt hematogen infeksjon

• Funn som ved tidlig infeksjon (minus sekresjon)

Tidlig og akutt hematogen infeksjon

• CRP, leukocytter
• Blodkultur
• Røntgen
• Eventuell CT (helst med i.v. kontrast); mest aktuelt ved mistanke om hematogen infeksjon; kan være vanskelig å tolke ved mistanke om tidlig infeksjon.
• Punksjon (fortrinnsvis gjennomlysningsveiledet) gjøres i tvilstilfeller (sjeldent ved tidlig infeksjon) eller dersom oppstart av antibiotika ikke kan vente til etter operasjon. Rekvirer både dyrkning og celletelling (heter ‘ldv-leukocytter’ i DIPS).
  Positiv celletelling (< 6 uker siden primærinngrepet): > 10.000 hvite/µl; > 90 % neutrofile.

Intermediær/kronisk lavgradig infeksjon

• CRP, leukocytter, senkning
• Røntgen
• CT (helst med i.v. kontrast)
• Punksjon (fortrinnsvis gjennomlysningsveiledet). Rekvirer både dyrkning og celletelling (heter ‘ldv-leukocytter’ i DIPS)
  Positiv celletelling ( > 6 uker siden primærinngrepet): > 3.000 hvite/µl; > 80 % neutrofile.
• Eventuell leukocytt-scintigrafi

Modifiserte MSIS (Musculoskeletal Infection Society)-kriterier fra ‘International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection 2013’:

Declaration: The consensus group wishes to state that PJI may be present without meeting these criteria, specifically in the case of less virulent organisms (e.g. Propionibacterium acnes). Thus, the clinicians are urged to exercise their judgment and clinical acumen in reaching the diagnosis of PJI.

Parvizi J., Gehrke T., The International Consensus Group on Periprosthetic Joint Infection. Definition of periprosthetic joint infection. J Arthroplasty. 2014 Jul;29(7):1331.

Rtg hofte

CT hofte med i.v. kontrast ved mistanke om intermediær/kronisk infeksjon

• Reoperasjon for dyp infeksjon etter hofteprotese NFW 69
• Sementspacer NFS 49
• Fjerning av totalprotese NFU 10
• Incisjon og revisjon av hofteprotese NFS 19

• Tromboseprofylakse
• Sideleie

Tidlig infeksjon og akutt hematogen infeksjon

" DAIR" ( Debridement, Antibiotics, Irrigation, prosthesis Retention)

• Ved tidlig infeksjon bruk helst samme tilgang som ved primærinngrep
• Debrider alle nekroser/devitalisert vev, fjern alle membraner (biofilm finns også på vev)
• Test om protesekomponentene sitter fast
• Skift modulære komponenter (protesehode; plastliner i usementert kopp)
• Prøvetaking

• • ‘No touch’ teknikk (prøvetakingsskrin, nye instrumenter til hver prøve)
  • 5 – 6 prøver (biopsier, væske/puss) fra dypet, ikke subkutant eller fra fistelgang. Væske/puss kan med fordel sendes på blodkulturflaske (barneflaske om < 5 ml). Vurder å sende væske til mikroskopi og celletelling.
  • Tidlig under inngrepet
  • Ingen penselprøver

Grensen på 4 uker bygger på konsensus, men det rapporteres vellykket DAIR også ved varighet utover 4 uker.

Intermediær/kronisk lavgradig infeksjon

• Protesen må som regel fjernes. Dette gjøres i en én- eller to-seanses revisjon. Ved to-seanses revisjon bruker vi som regel en sement-spacer med Gentamicin og Vancomycin (Vancogenex).
• Debrider alle nekroser/devitalisert vev, fjern alle membraner (biofilm finns også på vev)
• Prøvetaking som beskrevet over

Antibiotikaprofylakse Det er omdiskutert om profylakse har noe å si for dyrkningen. Vi gir som regel ikke profylakse, men begynner med empirisk behandling etter prøvetaking (unntak: antibiotika profylakse gis ved 2. seanse av en to-seanses revisjon).

Empirisk antibiotikabehandling Cefotaksim 2 g i.v. x 3 + Vankomycin 1 g i.v. x 2 (ved nedsatt nyrefunksjon tilpasses dosering av begge antibiotika).

Begynn å ringe bakt.lab. 2. postop. dag!

Negativ dyrkning ved klinisk infeksjon

• tenke P. acnes, Aktinomyces , mykobakterier
• evtl. 16S rRNA PCR

Sykehistorie, peroperative funn og prøvesvar skal diskuteres med overlege på hofteseksjon og på ukentlig tverrfaglig infeksjonsmøtemøte (med infeksjonsmedisiner, mikrobiolog og radiolog).

Husk blodprøve-kontroller hos pasienter, som får Linezolid eller Rifampicin (jfr. EQS prosedyre 26916).

Kontrollfrekvens på ortopedisk poliklinikk er avhengig av flere faktorer. Pasienter, som ev. skal behandles med en DAIR nr. 2 må kontrolleres innen kort tid. Hos pasienter, hvor neste inngrep ved terapisvikt vil være en 2-seanses revisjon, kan man ha litt ‘is i magen’. Alle pasienter bør settes opp til en 3-måneders og en 1-års kontroll, de fleste også til en 2-års kontroll (med røntgen og infeksjonsprøver).

DAIR

Ca. 70 - 80% suksess hos elektive totalprotesepasienter om utført innen 4 uker fra primæroperasjonen. Hos hoftebrudd / hemiprotesepasienter ligger suksessraten sannsynligvis på 50 - 60 %. Det er derfor veldig viktig å tilstrebe optimal behandling av disse pasienter, iht. debridement, hematomdannelse («dead space management») og stabilitet. 1 - års mortalitet etter hemiproteseinfeksjoner ligger på ca. 50 %.

Ved revisjon med reimplantasjon

2-seanses revisjon: suksessrate ca. 80 - 90%.

1-seanses revisjon: suksessrate rundt 80%.

Hos noen pasienter vil en reseksjonsartroplastikk være den endelige behandlingen.

Suppresjonsbehandling

Hos pasienter, som ikke vil opereres eller som ikke tåler så omfattende kirurgi kan suppresjonsbehandling være aktuelt. Som oftest gis antibiotika i en oppstartsperiode og senere ved oppbluss, men livslang suppresjon kan være aktuelt. Valg av antibiotikum og behandlingslengde konfereres med infeksjonsmedisiner.