RSI - Rapid Sequence Induction

Snøggtubing utføres når det foreligger økt risiko for regurgitasjon og aspirasjon av ventrikkelinnhold i forbindelse med endotrakeal intubasjon. Metoden må ikke brukes ved forventet vanskelig intubasjon. Vurder luftveiene nøye på forhånd, også med tanke på om pas. lar seg maskeventilere (fedme, kort nakke, tannproteser, skjegg). Ha en plan for alternativ luftveishåndtering ved uventet vanskelig luftvei klar.  Se også Vanskelige luftveier. Husk å ta hensyn til sykdommer/tilstander som er av betydning for valg av medikamenter (hyperkalemi, nevrologisk sykdom, porfyri, malign hypertermi).

• ØH-inngrep der fastetiden ikke er kjent eller overholdt og/eller der det foreligger mistanke om forsinket ventrikkeltømming (forhøyet ICP, traumer, sterke smerter, stort opioidforbruk).

• Obstruksjon i øvre gastrointestinaltraktus (cancer, paralytisk ileus).

• Graviditet ≥ 20 uker og inntil 48 timer post partum.

• Ved symptomgivende gastroøsofagal refluks på tross av adekvat behandling, eller andre tilstander med redusert øsofagussfinkterfunksjon (hiatushernie, tidligere operasjoner på øsofagus/ventrikkel).

• Uttalt adipositas (BMI>40) etter individuell vurdering fordi maskeventilasjon ofte kan være vanskelig.

Følgende utstyr skal være tilgjengelig og sjekket at fungerer; riktig tubestørrelse med mandreng, laryngoskop, ev. alternative bladstørrelser/-typer, sug med grovt kateter og utstyr til bruk ved ev. intubasjonsproblemer (Glidescope).  Ved mistanke om ventrikkelretensjon=høy ileus (sjekk rtg funn, evt ultralyd) skal ventrikkelen tømmes hvis mulig.  Bruk fortrinnsvis sumpsonde og la denne ligge under innledningen. 

1. Preoksygener med tett maske og ≥10 L flow med 100 % oksygen til ETO₂ ≥ 90 % eller i minst 3 minutter. Bruk PEEP på 5 cm H₂O hvis pas. tolererer det.  Adipøse pas. preoksygeneres med hevet hodeende.  Maskeventilasjon etter anestesiinduksjon kan gi luft i ventrikkelen og øke faren for regurgitasjon og bør oftest unngås.  Ved fallende SaO₂ og/eller  behov for maskeventilasjon bør luftveistrykket holdes ≤ 20 cm H₂ 

2. Gi ev. fentanyl 2 – 3 μg/kg langsomt iv. tre minutter før intubasjon, særlig der det er ønskelig med sympatikusdemping (iskemisk hjertesykdom, alvorlig hypertensjon, forhøyet ICP, aortaaneurysme med truende ruptur), men vær obs. på fare for respirasjonsdepresjon.

3. Standard innledning med pentotal 3 – 5 mg/kg iv. etterfulgt av suksametonium 1 – 1,5 mg/kg TBM iv. (maks. 150 mg).

Ved kontraindikasjoner mot pentotal og/eller suksametonium gis propofol 1,5 – 2 mg/kg iv. og rokuronium 1,0 mg/kg LBM iv. Husk lang virketid, bruk TOF.   Hos kardiovaskulært instabile/hypotensive pas. eller der man ønsker å unngå hypotensjon, kan ketamin 1,5 mg/kg iv. brukes som hypnotikum.

Husk at ”lett” pas. utgjør den største faren for regurgitasjon.

4. Det er lite evidens for nytten av cricoidtrykk. Hvis en velger denne metoden, appliseres et criciodtrykk på ca 3kg fra pas. er sovnet og til riktig tubeposisjon er verifisert.

5. Intuber når pas. er adekvat relaksert og trekk mandrengen ut når cuffen er nedenfor stemmespalten.

6. Verifiser korrekt tubeplassering i trachea ved hjelp av ETCO₂ og auskultasjon. Slipp cricoidtrykket og fikser tuben godt.

Barn < 3 år har redusert funksjonell residualkapasitet, små oksygenlagre, høyt oksygenforbruk og økt tendens til atelektasedannelse.  Det innebærer redusert toleranse for apné.  Samtidig kan preoksygenering være vanskelig å gjennomføre hos barn.  Fordi faren for hypoksi er større enn faren for aspirasjon i de fleste tilfellene, anbefales følgende fremgangsmåte:

1. Barn med pylorusstenose skal alltid ha sonde, behovet hos andre barn med gastrointestinal obstruksjon må vurderes individuelt. Aspirer før anestesi-innledning. Bruk en 5 – 10 mL sprøyte til de tynneste kateterne. Hvis sonden ikke er i veien (utett maske) kan man la den ligge under intubasjon.

2. Gi ev. atropin 0,02 mg/kg (maks. 0,5 mg) til barn < 1 år. Atropin bør gis rutinemessig til alle før suksametoniumdosen ev. skal gjentas.

3. Preoksygener hvis mulig. Gi fentanyl 1microgram/kg.

4. Gi tiopental 8 – 12 mg/kg iv. Dyp anestesi er viktig da ”lett” pas. utgjør den største faren for regurgitasjon og aspirasjon.    

5. Deretter komplett muskelparalyse med suksametonium 1,5-2mg/kg eller vekuronium. Ved behov for rask muskelrelaksasjon der suksametonium er kontraindisert, kan man gi rokuronium 0,6- (1,0) mg/kg.

6. Maskeventiler med topptrykk < 15 cm H₂O Det gir adekvat oksygenering og reduserer hyperkapni uten fare for å blåse luft i magen. Pass på at det er fri luftvei. 

7. Unngå cricoidtrykk da dette kan føre til vanskelige intubasjonsforhold samt øke faren for regurgitasjon/aspirasjon hvis barnet er for ”lett”.

8. Verifiser korrekt tubeposisjon med auskultasjon over ventrikkel og begge lunger (lytt i aksillene) samt adekvat ETCO₂.