Uterusruptur

• Det foreslås hos de aller fleste kvinner med ett tidligere keisersnitt og lavt tverrsnitt i uterus å prøve å føde vaginalt ved neste fødsel hvis forholdene ligger til rette for det. Tidligere vaginale fødsler, enten før eller etter keisersnittet øker sjansen for å lykkes med en vaginal fødsel etter keisersnitt. Sjansen for å fullføre vaginal fødsel etter et keisersnitt er 67-85 %.
• Det anbefales å bruke ballongkateter ved induksjon og umoden cervix. Prostaglandiner som dinoproston (Minprostin®) og spesielt misoprostol (Cytotec®) skal bare brukes under nøye overvåkning pga økt fare for ruptur hos kvinner med arr i uterus.
• Anbefaling: Vaginal tvillingfødsel etter tidligere keisersnitt er ikke kontraindisert.
• Det anbefales ikke å føde vaginalt etter tidligere uteruskirurgi med åpning av kaviteten (som f.eks. myomektomi) eller etter tidligere uterusruptur.
• Det foreslås å ikke føde vaginalt etter to tidligere keisersnitt. Det er ingen absolutt kontraindikasjon mot forsøk på vaginal fødsel, men de fleste steder i Norge frarådes dette. Pasienten må informeres om økt fare for uterusruptur (ca. 2 %).
• Det foreslås at pasienter med tidligere uterusruptur forløses rundt gestasjonsuke 36.
• Det foreslås å ikke måle (UL/MR) og/eller bruke tykkelsen av myometrium i nedre uterinsegment som parameter i avgjørelsen å anbefale forsøk på vaginal fødsel etter et tidligere keisersnitt.

• Fullstendig ruptur
• Komplett ruptur av myometrium med ruptur av peritoneum og amnionhinne.
• Truende/nesten ruptur/dehisjon
  • Inkomplett ruptur = diastase i uterint arr, men intakt peritoneum og intakt amnionhinne.

Se ref. nr. 12.

Forekomst av uterusruptur er lav i land med godt organisert helsevesen (0,05 - 0,1 %)3. De fleste rupturer forekommer da etter tidligere keisersnitt, avhengig av antall keisersnitt og avhengig av type uterotomi: 0,2-1 % etter ett lavt tverrsnitt, ca. 2 % etter to eller flere lave tverrsnitt3. Den alvorligere formen, ruptur uten tidligere kirurgi på uterus, er sjelden, 0,005–0,02 %4, men i utviklingsland likevel den vanligste. Om type lukking av uterotomien med ett eller to lag har betydning for økt fare for ruptur er usikkert. Det er holdepunkter for å unngå låste suturer56. Betydelig høyere fare for ruptur, opp til 10 %, etter bruk av andre typer uterotomi (lav vertikalt snitt, T-snitt, klassisk lengdesnitt)3.

• Oppnådd vaginal fødsel (også uten tidligere kirurgi på uterus) utelukker ikke at det kan ha tilkommet ruptur under fødsel.

Etiologi

• Ruptur pga svakhet i uterinveggen etter tidligere operasjoner (mest vanlig keisersnitt, myomektomi), eller ukjent perforasjon i forbindelse med intrauterin instrumentering, spesielt om det kommer placenta accreta i tillegg.
• Mekanisk misforhold i aktiv fødsel.
• Langvarig fødsel.
• Traume mot gravid uterus som for eksempel trafikkulykke.
• Ruptur i forbindelse operativt vaginal forløsning, manuell intrauterin manøver, instrumentell fjerning av placenta/placentarester.

• Tidligere keisersnitt eller andre operasjoner på uterus.
• Induksjon av fødselen, spesielt induksjon med både prostaglandin og oxytocin.
• Uforsiktig bruk/overstimulering med prostaglandiner eller oxytocin.
• Avvikende leie/malposition/defleksjon av hodet.
• Stort barn, særlig hos pasienter uten tidligere vaginal fødsel.
• Langvarig fødsel.
• Alder > 40 år.
• Ikke vestlig opprinnelse.
• Overtid.
• Uterusanomalier.
• Operativ vaginal forløsning/uttrekning av barn fra seteleie.
• Placenta accreta.
• Høy paritet.
• Tidligere spontan abort med utskrapning.
• Intrauterin fosterdød (antepartum).

Se ref. nr. 1347891011122561314.

• Akutte magesmerter, også mellom riene, oftest, men ikke alltid i området av tidligere uterotomi.
• Patologisk CTG med deselerasjoner, bradykardi og/eller nedsatt variabilitet, bortfall av fosterlyd. Intrauterin fosterdød. Plutselig opphør av rier/avtagende rier.
• Protrahert fødselsforløp.
• Blødning - vaginalt/intraabdominalt.
• Peritoneal irritasjon (slippøm).
• Sjokk/hjertestans.
• Forliggende fosterdel forsvinner ved vaginal eksplorasjon.
• Lett palpable fosterdeler ved abdominal palpasjon.
• Ultralyd: herniering av amnion gjennom myometriet/arret (tidlig fase), foster/fosterdeler/placenta utenfor uterus, kontrahert og tom fundus uteri, hemoperitoneum, paralytisk tarm, fri luft i buken (ikke bruk tid til UL hvis det er sterk klinisk mistanke av uterus ruptur som akutte smerter og føtal bradykardi).
• Postpartum (etter vaginal fødsel, oftest kvinner uten uterin arr, og er assosiert med dårligere utfall hos mor pga forsinkelse i behandling).
• Vedvarende smerter, peritoneal irritasjon.
• BT-fall/takykardi/sjokk.
• UL/CT: fri væske i buken, defekt i myometriet/luft i buken.
• Urinretensjon (pga. hematom).

Se ref. nr. 1347891011122561314.

• Den aktive fase av fødselen skal overvåkes med kontinuerlig CTG-registrering, det er ikke dokumentert at intern overvåkning med skalpelektrode er bedre en ekstern overvåkning.
• Man må være spesielt observant om det er dårlig framgang i aktiv åpningsfase og vurdere nøye om keisersnitt er nødvendig, særlig hvis det foreligger kombinasjon av flere risikofaktorer som tidligere keisersnitt pga protrahert forløp og samtidig forventet stort barn.
• Smertelindring med epidural/fødespinal kan tilbys og er ikke kontraindisert.
• Oxytocinstimulering er ikke kontraindisert, men dosering over 20 mU/min (tilsvarende 12 ml/t ved konsentrasjon 10 IE i 100 ml Ringer = 120 ml/t ved konsentrasjon 10 IE i 1000 ml Ringer) gir økt fare for ruptur (4 ganger økt risiko) og bør bare brukes under nøye overvåkning12. Obs hyperstimulering (hyppig rier) på CTG monitor.
• Vær oppmerksom på smerter, hyppige rier og CTG forandringer. Ikke øk oxytocin hvis det er gode, hyppige rier selv om det er manglende fremgang i åpningsfasen. Hvis det blir plutselig opphør av rier etter en periode med hyppige gode rier, tenk uterus ruptur.

Tiltak/behandling

• Umiddelbar laparotomi/keisersnitt (innen 20 min)15.
• Forløsning av barnet (og fjerning av placenta).
• Kontroll av blødning (husk muligheten for strikk på iliaca interna bilateralt eller aortakompresjon), se kapittel «postpartum blødning».
• Sutur av ruptur og eventuelt organskade (ha spesielt fokus på cervix, øvre vagina og urinveier).
• Hysterektomi/uterusamputasjon hvis nødvendig.
• Stabilisering av pasienten, sjokkbehandling. Er pasienten bevistløs og har ikke målbart BT, vurder aortakompresjon: Finn abdominale aorta og klem mot columna. Grepet kan eventuelt fortsettes intraabdominalt til blødningen er under kontroll.

Komplikasjoner

• Maternell.
• Massiv blodtap/anemi.
• DIC.
• Organskade (særlig urinveier)/hysterektomi/tap av fertilitet. Hysterektomi etter ruptur er ca 9,1 % i Norge i 2000-2008, hyppigere assosiert med ruptur utenfor nedre uterinsegment14.
• Maternal død (svært sjelden i den vestlige verden).
• Føtal.
• Fosterdød (ca. 5-26 %2, men 99 % i lavkostland). Det er 15 % perinatal død etter komplett ruptur i Norge i 2000-200815. Forløsning < 20 minutter fra mistanke om ruptur har lavest perinatal død, mens forløsning >30 minutter har høyeste risiko for perinatal død. Hvert ekstra minutt fra mistanke om ruptur til forløsning av barnet øker risiko for perinatal død med 10 %.
• Asfyksi.

• Kvinner med tidligere uterusruptur bør få pregestasjonell veiledning ved en svangerskapspoliklinikk, og lage en plan for overvåkning i graviditet.
• Kvinner med tidligere ruptur etter fødselsstart har veldig lav risiko for ruptur tidlig i svangerskapet uten rier. Kvinner med tidligere ruptur før fødselsstart, tidlig i svangerskapet samt de som har arr utenfor nedre uterinsegment eller andre risikofaktorer bør overvåkes nøye og hyppig, med eventuelt innleggelse tidlig i tredje trimester eller sent i andre trimester, alt etter individuell vurdering.
• Forløsning med planlagt keisersnitt ved fullgåtte 36 uker.