Abstinenstilstander

20.09.2021Versjon 1.2Forfatter: Knut Forberg og Knut Erik Hovda

Diagnostikk 

Vurder graden av abstinensfare ved anamnese, klinikk og tidligere journalopplysninger. Ca. 2% av den voksne befolkningen er alkoholavhengige. Kartlegg type rusmidler, omfang og varighet av misbruket. Legg spesielt vekt på misbruket de siste dagene. Abstinens utvikles ofte etter 24-36 timer. Graden av abstinens avgjøres av type rusmidler og varighet og mengde av misbruket, samt individuell disposisjon.

 

Legg spesielt vekt på Tp, puls og BT. Pupillestørrelse. Hb, hvite, CRP, Na, K, Mg, fosfat, kreatinin, glukose, CK, evt.myoglobin ved kramper.

Er det samsvar mellom subjektive plager og objektive funn (takycardi? pupillestørrelse?)? Noen presenterer abstinensfenomener for å få tilført rusmidler.

 

Differensialdiagnoser

Hodeskade: forkommenhet og uklarhet/uro kan skyldes subduralt hematom, alkoholikere har betydelig økt risiko. Rekvirer CT ved uklar nevrologi.

 

Ved mistanke om coma hepaticum og Wernickes encephalopati, kontakt indremedisiner. Delir forekommer hyppig ved flere somatiske tilstander som lungebetennelser, urinveisinfeksjoner, kreft, samt postoperativt.

Klinikk 

Alkoholabstinens: Psykomotorisk uro - > Psykomotorisk uro + hallusinasjoner - > delir

De mildeste gradene er gjerne preget av rastløshet, indre uro og eventuelt skjelvinger. Mange er risikoutsatte for kramper.

De mer uttalte abstinensene er gjerne preget av hallusinasjoner. Dette tyder på langvarig og omfattende misbruk og er ofte preget av såkalte mikrohallusinasjoner (pasienten kan se små elefanter eller maur som kryper på dynen). Hørselshallusinasjoner opptrer ofte samtidig. Hallusinasjonene er ofte lite skremmende, og forsvinner ofte når pasienten blir avledet, slik som når de snakker med andre. Kramper eller delir i anamnesen øker sjansen for ny utvikling av delir.

Kardinaltegnet ved delir (delirium tremens) er desorientering, men det foreligger vanligvis også psykomotorisk uro og betydelige søvnproblemer. Hallusinasjoner kan forekomme, men dette er ikke nødvendig. Delir kan være dødelig hvis det ikke behandles.

Hypertensjon, hypertermi og påvirket væske- og spesielt elektrolyttbalanse kan også sees.

 

Opiatabstinens: Symptomer oppstår 6-14 timer etter opphør av opiatbruk; oftest mest uttalt etter 24 - 36 timer. Symptomene ligner kraftig influensa, i tillegg mydriasis, tåre- og spyttflod, piloereksjon, svette, kvalme, oppkast og diaré.

Ved nedsatt allmenntilstand kan kraftig abstinens være livstruende. Psykoser kan sees. Kramper og delir forekommer vanligvis ikke, men ved blandingsmisbruk øker risikoen for dette.

 

Benzodiazepinabstinens likner alkoholabstinens og kommer typisk fra 3-5 dager etter seponering.

Behandling 

Generelt

Alle pasienter må gis ro, omsorg, vitamintilskudd og adekvat ernæring.

 

Vitaminregime (gis til alle)

Tiamin 200mg im. eller iv. i minst 3 dager. , B-vitamin, feks Berroca eller TrioBe. Magnesium bør gis rutinemessig til alle alkoholikere med normal nyrefunksjon. Alternativene er: 120 mg po. (Mg tyggetabletter 60 mg x 2/Mg Citrat mikstur) eller iv. 30 mmol MgSO4 i 500 ml NaCl 0,9% over 10-12 timer.

 

Vanlig isotont saltvann (154 mmol/L) og peroral væskerestriksjon (maks 500-1000 ml pr. os) er som regel nok til å korrigere den hyponatremien som ofte foreligger (husk at hyponatremi (<120-125 mmol/l) også kan gi forvirring). Pasientene er som regel ikke dehydrerte, men derangerte.

 

Behandling av abstinenssymptomer og truende delir

Diazepam 5 mg x 2-3 ved de letteste abstinensene (mer ved uttalte symptomer), trappes raskt ned. Ved hallusinasjoner anbefales Haldol 2-4 mg x 3. Man kan være liberal med sovemedikamenter fordi søvnregulering er viktig. Zopiclon 5-15 mg vesper. Ved mer uttalte symptomer: Zopiclon 5-10 mg hver time til søvn.

 

Ved fare for kramper gis Karbamazepin (Tegretol) 400 mg initialt, deretter 200 mg x 3 i 3-7 dager. Karbamazepin har også god effekt mot generelle abstinenssymptomer ved mild til moderat alkoholabstinens. Seponering av behandlingen er aktuelt ved lengre opphold eller ved utreise.

 

Ved abstinens grunnet opiater kan også Metadon/Catapressan benyttes. Dersom det foreligger truende abstinens grunnet benzodiazepiner, bør disse forebygges/behandles med oxazepam (Sobril) 25 mg x 2-4 som utgangsdosering.

 

Delirium tremens

Fullt utviklet delirium tremens er en livstruende tilstand og skal intensivbehandles. Førstevalg: Stesolid 10 mg iv. gjentatt med 5-15 min mellomrom til pasienten sover. Pasienten skal overvåkes med regelmessig kontroll av respirasjon og BT.