Dekontaminering på skadested og utenfor sykehus

Personer som er antatt forurenset med radioaktivt støv/partikler, flytende kjemiske stoffer, enkelte biologiske agens (sporer, toksiner) eller annet ukjent stoff i væske, aerosol eller dråpeform, skal alltid dekontamineres fordi de kan utgjøre en helserisiko for seg selv og andre (sekundærkontaminering).

Dekontaminering bør så langt mulig skje på skade/hendelsessted i telt eller friluft (Dekontaminering på skadested og utenfor sykehus (Organisering på skadested – triage og dekontaminering)), men kan også måtte gjøres utenfor akuttmottak Dekontaminering på skadested og utenfor sykehus (Organisering utenfor akuttmottak – triage og dekontaminering)) dersom pasienter ikke er dekontaminert godt nok prehospitalt eller selv har reist direkte til sykehus. Kjønnsdelte soner bør etableres for pasienter som er i stand til å dusje uten hjelp. [1D]

Utenfor sykehus bør det benyttes eget telt eller innendørs ambulansehall/behandlingsrom med separat inngang og ventilasjon med undertrykk minst - 50 Pa1 [1D]. Dekontamineringsområdet må kunne desinfiseres etter bruk (avhengig av agens) med f.eks. Hypokloritt, Vircon-S, Perasafe, Kloramin eller Hydrogenperoksid iht. prosedyre2 [1D].

Et nærliggende avløp er nødvendig for å unngå spredning av spillvann. Det er i de fleste tilfeller ikke behov for oppsamling av spillvann, da forutgående fjerning av forurensede klær, absorpsjon av væske og påfølgende bruk av rikelige mengder vann gir en svært stor fortynningseffekt. [1D]

Utstyrs- og materiellbehov

• Engangs beskyttelsesdrakter, masker og filtere (se Personlig beskyttelsesutstyr (Beskyttelsesutstyr for helsepersonell).). Måleutstyr for radioaktivitet (se Strålegrenser for innsatspersonell (Bruk av måleapparat for radioaktiv stråling: deteksjonsalgoritmer)).
• Skadested: tilgang til rikelig vann fra brannbil/kum, temperert vann hvis mulig.
• Legevakt/sykehus: lang dusjslange tilkoblet termostat/dusjarmatur (35° C), frostfritt anlegg.
• Kutteverktøy (sakser), gule smittesekker og plaststrips til pasienttøy (poser til verdisaker).
• Flytende såpe (f.eks. Zalo), bomullsklut (ev. svamp) til mekanisk hudvask.
• Alkoholbaserte hånddesinfeksjonsmidler gir bedre effekt enn såpe ved biologiske smittestoffer som ikke er sporer og bør benyttes hvis tilgjengelig3 [1C].
• Underlag (plastpall e.l.) for stående pasienter, tilgjengelig dusjseng/båre for liggende.
• Håndklær, ulltepper. Akuttmottak: i tillegg rent pasienttøy eller «one-piece drakter».
• Laminerte tiltakskort og tilpasset plan- og sjekkliste iht. prinsippskisser (Dekontaminering på skadested og utenfor sykehus (Organisering på skadested – triage og dekontaminering) og Dekontaminering på skadested og utenfor sykehus (Organisering utenfor akuttmottak – triage og dekontaminering)).

Lagring av utstyr og materiell

• Alt vernemateriell skal lagres lett tilgjengelig for personell.
• Større sykehus bør ha ferdig sats med forbruksmateriell tilsvarende forbruk til 10 pasienter.
• Lokalsykehus bør ha ferdig sats med forbruksmateriell tilsvarende forbruk til 5 pasienter.

Ferdigheter og gjennomføring

• Dekontaminering bør kunne påbegynnes senest 15 minutter etter ankomst på skadested (nødetater) eller etter varsling (sykehus med akuttfunksjon). For å klare dette kreves praktisk opplæring i bruk av beskyttelsesutstyr og trening av prosedyrer hvert år for sentrale personell-grupper. En samhandlingsøvelse med nødetatene anbefales gjennomført minst hvert andre år1.

Avfallshåndtering

• Avfall kontaminert med B-agens skal kastes som smitteavfall i gule plastbokser/dobbeltemballerte sekker iht. lokale rutiner. Egne prosedyrer gjelder for høyrisikosmitte2 [1D].
• Avfall kontaminert med C-agens skal emballeres og håndteres spesielt, avhengig av agens.
• Avfall som man mistenker er kontaminert med RN-agens, håndteres etter nærmere avtale med Statens strålevern. Forurensede pasientklær (tekstiler) legges i dobbeltembalerte sekker før dekontaminering og kastes eller gjenbrukes, avhengig av bekreftet agens.

Behov for dekontaminering er agens- og situasjonsbetinget og skal alltid vurderes individuelt, pasient for pasient, som angitt i tabell 7. Husk at raskt progredierende symptomer kan forekomme, spesielt ved C-hendelser, og at kontakt med ikke-sporedannende bakterier (f.eks. pest) og virus i organisk smittemateriale krever dekontaminering4[1C]. Ved RN-hendelser må behovet for dekontaminering avklares med bruk av måleutstyr for radioaktivitet.

Tabell 7: Dekontamineringsbehov - individuell vurdering25 [1D]

Dekontaminering når forurensning først oppdages etter innleggelse [1D]

Minimumdekontaminering (også kalt «livreddende dekontaminering») innebærer fjerning av klær, sko og ev. langt hår/skjegg, og er tilstrekkelig ved livstruende skader som må behandles raskt (unntak: nerve/hudgasseksponering). Klær bør klippes av, ikke dras over hodet. Hvis mulig utføres i tillegg rask avspyling med lunkent vann fra brannbil eller annen vannkilde.6 [1D]

Standard dekontaminering består av spyling og vask med bruk av flytende såpe etter følgende prosedyre (spesielle rensemidler, som RSDL, er pr. dags dato kun tilgjengelig i Forsvaret)

Prosedyre for «standard dekontaminering» 42 [1D]

Øyeskylling startes så raskt som mulig ved mistanke om øyekontaminering2 [1D]. Bruk rent vann fra spring, dusj, drikkeflaske e.l. (fysiologisk saltvann gir minst ubehag).

For ikke etsende kjemiske stoffer: skyll med vann i minst 20 min sammenhengende.

For etsende kjemiske stoffer: fortsett skylling helt til lege har vurdert skaden på sykehus.

For smittestoffer: skyll rikelig i minst 20 minutter, ev. kortere etter vurdering av aktuelt agens, unngå å få skyllevann i nese og munn.

Nese-rens («snyting») utføres etter øyeskylling ved mistanke om organisk smittemateriale: nesen «snytes» flere ganger, papir kastes som smitteavfall2[1D].

Munnskylling utføres ved mistanke om C eller B-agens i munnhulen. Spytt først ut så mye som mulig. Fyll så munnen med litt vann uten å svelge og spytt ut - gjentatte ganger2.

Sterk gasslukt (inkl. brannrøyk) kan i seg selv virke negativt på hjelpepersonell. Kle derfor alltid av pasientene før innleggelse i sykehus.

Ved mistanke om radioaktiv forurensning undersøkes pasientene systematisk med doseratemåler (se Strålegrenser for innsatspersonell (Beskyttelse mot intern kontaminering )) før og etter dekontaminering. Pass på at måleren ikke blir kontaminert (kan gi falske måleresultater). Husk å korrigere for normal bakgrunnsstråling.

• Politiet leder innsatsen, vurderer sikkerhet og etablerer ILKO sammen med innsatsleder brann og helse (prinsippskisse 1) og ev. kommunelege. Ved industriulykker inkluderes industrivernet i ILKO.
• Brann- og redningsvesenet (ev. lokalt industrivern) har ansvar for umiddelbar evakuering av personer ut fra hot zone og skal deretter etablere et dekontamineringsområde på grensen mellom warm- og cold zone med det som finnes av tilgjengelig materiell og (temperert) vann7[1D].
• Sivilforsvaret skal varsles umiddelbart ved større hendelser for å bistå med personell og utstyr. (Sivilforsvaret har inntil 2 timers responstid.)
• Helsepersonell fra ambulansetjenesten skal ta imot evakuerte pasienter i warm zone, vurdere klinisk status og gi umiddelbar livreddende behandling (antidot, oksygen, luftveishåndtering, ventilasjon). Deretter vurderes omfanget av forurensing og pasientene triageres til hhv. minimumsdekontaminering (kritisk syk), avkledning (ikke forurenset) og dekontaminering (forurenset). Prinsippskisse 1 må tilpasses lokale forhold og bemanningssituasjon (se også Dekontaminering på skadested og utenfor sykehus (Vurdering av dekontamineringsbehov)).
• Når tilstrekkelige personellressurser har tilkommet skal helsepersonell assistere brannvesenet med dekontaminering. For å sikre at personlig beskyttelsesutstyr blir tatt på raskt, korrekt og til riktig tidspunkt iht. personellrullering, bør minst en person fra ambulansetjenesten ta på seg rollen som påkledningskoordinator.

Triage, akuttbehandling og dekontaminering på skadested 4687 [1D]

• Ved masseskader bør ferdig sanerte pasienter merkes før transport til sykehus iht. Nasjonal veileder for masseskadetriage. Ved ankomst sykehus skal det alltid foretas en ny vurdering av klinisk status og dekontamineringsbehov (se Dekontaminering på skadested og utenfor sykehus (Organisering utenfor akuttmottak – triage og dekontaminering)).
• Dekontaminering av personer uten behov for medisinsk behandling er ikke en oppgave for helsetjenesten, men vil normalt tilrettelegges av brann- og redningsvesen eller Sivilforsvaret. Det kan ev. bli nødvendig å be personer gå hjem, kle av seg utendørs og dusje i egen bolig.

• For at forurensede pasienter ikke skal kontaminere sykehusetmiljø- og personell, skal det etableres et triage- og dekontamineringsområde i tilknytning akuttmottaket med minimum 10 m avstand til inngangsdør for å unngå dampinnsug. Alternativt kan man ved mottak av få pasienter benytte separate behandlings- og isolatrom til kombinert akuttbehandling og dekontaminering (krever egen inngang og separat ventilasjon/luftundertrykk).
• Håndtering av kontaminerte pasienter er svært ressurskrevende (seDekontaminering på skadested og utenfor sykehus (Utstyrs-, kapasitets- og kompetansebehov ved sykehus)) og ekstra personell bør innkalles raskt. Prinsippskisse 2 følges så langt mulig. Området skallsikres ved terrormistanke.
• En hovedkoordinator bør styre hele operasjonen og påse at oppgave 1-6 nedenfor utføres. To til fire personer bør assistere hovedkoordinator og ta seg av all kommunikasjon med skadested, AMK, personellgrupper i akuttmottaket og andre sykehusavdelinger.

Hovedoppgaver iht. prinsippskisse 2 (må tilpasses etter behov og sykehusstørrelse): [1D]

1. Rask oppbemanning av områdene for hhv. fremskutt triage, avkledning, dekontaminering og påkledning etter hvert som personell kommer til.
2. Draktpåkledning. Utføres av egen koordinator med minst 2 assistenter som påser at PPE blir korrekt tatt på og at utekoordinatorene hele tiden får nytt personell ved behov.
3. Utekoordinatorer for triage-, avkledning-, dekontaminering- og pasientpåkledning styrer de respektive personellgruppene, deres tilgang på utstyr, personellrullering og avfallshåndtering.
4. Framskutt triage-team (1-2 leger og 2 sykepleiere) vurderer alle nyankomne pasienter og gir umiddelbar livreddende behandling (antidot, O₂, ventilasjon/intubasjon). Deretter vurderes omfanget av forurensing med triage til hhv. minimumsdekontaminering (kritisk syk), avkledning (ikke forurenset) og dekontaminering (forurenset) (se også Dekontaminering på skadested og utenfor sykehus (Vurdering av dekontamineringsbehov)).
5. Lege i akuttmottaket undersøker dekontaminerte pasienter og iverksetter behandling.
6. Tverrfaglig triage-team (anestesilege, kirurg og indremedisiner) benyttes i akuttmottaket ved forventet mottak av flere uavklarte pasienter (triagerer til riktig inhospitalt behandlingsteam).

Prinsippskisse 2: Fremskutt triage og sanering utenfor akuttmottak

• Sykehus med særskilte risikoobjekter (industri mv.) i sitt nærområde bør ha større mottakskapasitet for forurensede pasienter enn befolkningsgrunnlaget ellers tilsier. De regionale helseforetakene får oversendt lister fra DSB over virksomheter under storulykkeforskriften9 . Disse virksomhetene har oversikt over hvilke kjemikalier som håndteres. De største (§ 9-virksomheter) har scenariobaserte sikkerhetsrapporter og beredskapsplaner som øves sammen med nødetatene.

• Den viktigste begrensende faktoren for CBRNE pasienthåndtering er tilgang på trenet personell i beskyttelsesutstyr som kan byttes ut (rullere) hver time. Påkledning av beskyttelsesutstyr og klargjøring av en dekontamineringsenhet kan ta fra 10 - 60 minutter avhengig av organisering, utstyr, nærhet til akuttmottaket, antall disponibelt personell og deres øvings- og erfaringsbakgrunn. Værforhold/temperatur har også betydning.

Estimert personellbehov for drift av dekontamineringsfasilitet

Estimat med bakgrunn i beregninger fra CBRNE-senteret og den svenske Socialstyrelsen1

• Kommunene har lovpålagt ansvar for heldøgns medisinsk akuttberedskap ved ulykker og andre akutte situasjoner (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2)10, inkludert kommunal legevaktordning som skal yte hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner (akuttmedisinforskriften § 6 c)11.
• Eksponering for CBRNE-agens kan skje over hele landet i forbindelse med transportulykker og andre uhell. Kommunene bør derfor gjennomføre risiko- og sårbarhetsanalyser for dette og implementere resultatene i de kommunale overordnede beredskapsplanene og i beredskapsplaner for helse- og omsorgstjenesten. Beredskapen bør samordnes med det lokale helseforetakets beredskapsplaner, lokalt brann- og redningsvesen og politiet og Sivilforsvaret.

• Legevaktene bør være kjent med kommunens beredskapsplaner for CBRNE-hendelser og ha nødvendig utstyr og trening. Nasjonale retningslinjer legges til grunn for kommunalt planarbeid.

Utstyrsbehov (legevakt): [1D]

• Personlig beskyttelsesutstyr for biologiske agens og støv (operasjonsfrakk, plastforkle, hansker, FFP3 åndedrettsvern, briller, heldekkende visir).
• Tilgang på CBRNE-drakt, maske med kull- og partikkelfilter (fra ambulansebase, ev. fra eget lager).
• Tilgang på temperert vann til utendørs dekontaminering av minst en pasient av gangen.
• Tralle med rene håndklær, pledd, O₂-kolber, åndedrettsvern, mobilt akuttmedisinsk utstyr.
• Plan for nødvendig opplæring og øvelse i bruk av personlig beskyttelsesutstyr.
• Plan for innendørs oppsamling av sanerte pasienter (for å unngå hypotermi).