Aksessoriske ben

Aksessoriske ben er små, ekstra benstrukturer som ofte sees på røntgenbilder av føttene. De fleste aksessoriske bein er asymptomatiske, men enkelte kan føre til smerter og funksjonsbegrensninger, spesielt i forbindelse med spesifikke ortopediske tilstander. Den vanligste symptomatiske varianten er os tibiale externum, som typisk ses medialt på foten og kan være assosiert med pes calcaneovalgus-deformitet, som bidrar til økt trykk på prominensen.

Blant aksessoriske bein er os trigonum (13 %) vanligst og ligger posteriort for subtalarleddet. Os tibiale externum (10 %) er den hyppigste årsaken til smerter og er ofte lokalisert som en smertefull forlengelse av os naviculare inn i tibialis posterior-senen. Andre mindre vanlige aksessoriske bein, som os fibulare, som ligger plantart for os cuboid, gir sjelden symptomer.

• Det kan hende at man ser aksessoriske små-knokler på røntgenbilder av føttene.
• Den vanligste symptomgivende varianten er et aksessorisk os tibiale eksternum som prominerer medialt.
• Ikke sjelden er plagene forsterket av en pes calcaneovalgus-deformitet som bidrar til økt trykk på prominensen.
• Ved vedvarende trykk og plager, tross forsøk på konservativ behandling, kan det utføres reseksjon, etterfulgt av gips i 2-6 uker.

De øvrige aksessoriske knoklene er mer sjeldne og gir sjelden symptomer av noe slag. Illustrasjonen under viser lokalisering av de aksessoriske knoklene.

Pasienter med symptomgivende aksessoriske bein kan ha en synlig og følbar medial prominens, ofte på nivå med talonavikulær-leddet. Typiske symptomer inkluderer:

• Ømhet ved trykk over prominensen på foten på nivå med TN-leddet. Man kan ofte se trykkmerker og det kan være ømt å trykke over prominensen. Pasienten kan fortelle at det lett oppstår trykk- og gnagsår samme sted..
• Trykkplager og eventuelle gnagsår ved bruk av tettsittende skotøy, som fotballsko eller dansesko.
• Fotens segmenter er som regel fleksible, men plagene ses ofte ved samtidig pes calcaneovalgus. Ved enkelte tilfeller finnes stram og kort triceps surae som tvinger foten ut i calcaneovalgusdeformitet med økt trykk på den mediale prominensen.
• Ved pes calcaneovalgus vil foten ofte ha fleksible segmenter, men smerten kan forverres med høy belastning på prominensen.

Ved undersøkelse viser ofte toe-raise-test gode lengdebuer som tegn på fleksibilitet i bak- og midtfoten. Kort og stram triceps surae kan føre til ytterligere trykk og fremme en valgusstilling i foten.

Diagnostisering av aksessoriske bein skjer hovedsakelig gjennom:

1. Konvensjonell røntgen: Både front- og sidebilder av foten benyttes for å identifisere beinstrukturene.
2. CT: Ved behov for detaljert kartlegging, spesielt hvis røntgen ikke gir tilstrekkelig informasjon om plasseringen og strukturen til aksessoriske bein.

Differensialdiagnoser

Flere tilstander kan gi lignende symptomer som aksessoriske bein:

• Stressfrakturer
• Artrose i omkringliggende ledd
• Inflammatoriske tilstander som senebetennelse
• Bløtvevsmasser eller ganglioner i området rundt fotens prominenser

Geist klassifikasjonen deler os tibiale eksternum i 3 hovedtyper (oversatt fra fritt fra engelsk):

• Type 1: Os tibiale externum ses som et 2–3 mm sesamoid ben distalt posteriørt på tibialis posterior senen, og er vanligvis asymptomatisk.
• Type 2: Os tibiale eksternum ses som en trekantet eller hjerteformet benkjerne som måler inntil 12 mm, og som representerer et sekundært ossifikasjonssenter tilheftet den navikulare prominensen med et 1–2 mm lag av fibrokartilaginøst eller hyalint brusk. Deler av posticussenen er noen ganger festet til den benede kjernen, og dette kan medføre irritasjon og symptomer.
• Type 3: Et hornformet os navikulare fremstår som et forstørret os navikulare bestående av et innhelet Type 2 aksessorisk os tibiale eksternum. Tilstanden kan være symptomatisk pga prominensen (bunion).

Miller TT, Staron RB, Feldman F, Parisien M, Glucksman WJ, Gandolfo LH (June 1995). "The symptomatic accessory tarsal navicular bone: assessment with MR imaging". Radiology. 195 (3): 849–853.

En mer detaljert klassifikasjon med subtyper finnes også:

Konservativ behandling:

1. Fotsenger og ortopedisk tilpasning: Myke, funksjonelle sko med fotsenger for å avlaste trykk på prominensen.
2. NSAID og fysioterapi: Smertelindring og styrking av fotmusklene, spesielt tibialis posterior-senen, som kan stabilisere foten.
3. Ortopediske kiler og sko: Ved pes calcaneovalgus kan sko med korrigerende funksjoner gi lindring.

Kirurgisk behandling:

1. Dersom konservativ behandling ikke gir tilstrekkelig lindring etter 6 måneder, kan kirurgi vurderes.
2. Kirurgiske alternativer inkluderer reseksjon av det aksessoriske beinet. Beinreseksjon gjennomføres med forsiktighet for å bevare tilheftingen til tibialis posterior-senen.
3. Ved behov kan senefestet på os naviculare forsterkes med osteosutur eller et Mitec-anker.

Primærbehandlingen består av myke fotsenger, fysioterapi og NSAIDS. Ved calcaneovalgus-svikt kan man evt forsøke korrigerende sko/kiler. I de fleste tilfeller vil tilpasning av funksjonelle, myke sko (overlær) gi tilstrekkelig lindring for å tillate god funksjon. Fotsenger kan utprøves i tilfeller med calcaneovalgus-føtter hvor støtte for lengdebuen avlaster prominensen medialt. Obs! Kort triceps med liten grad av dorsalfleksjonsevne kan tvinge foten over i calcaneovalgus og dermed øke trykkplagene medialt.

Sekundærbehandling, typisk minst 6 mndr etter at adekvat konservativ behandling er utprøvd, kan man vurdere kirurgi. De fleste blir bra ved fjerning av det aksessoriske beinet, mens noen også trenger korrigerende fot-kirurgi for å motvirke valgus-svikt, eventuelt også triceps-forlengelse. Man kan også vurdere å fjerne kallositeter som bidrar til prominens-dannelsen, men det er viktig å unngå større arrdannelser - av samme grunn.

Kirurgisk behandling består av reseksjon av det aksessoriske bein hvor det må "skrelles" ut av posticus-senen. Det er viktig å unngå skade av posticus-senen og dennes feste på os navikulare. Ved behov kan man sikre tilheftingen på os navikulare med osteosutur eller et Mitec-anker. Postoperativt anbefales støvelgips i 4 uker hvor det tillates belastning til smertegrensen etter 2 uker - forutsatt at posticus har god tilhefting til navikulare. I tilfeller med tvil om styrken i tilheftingen bør gipsperioden forlenges.

Etter kirurgi anbefales gradvis økende belastning etter ca. 2 uker. En støvelgips i opptil 6 uker kan være aktuelt ved svekket senehefting.

Ved instabilitet og problemer med å "komme i gang" kan pasienten eventuelt følges opp hos lokal fysioterapeut.

Oppfølging foretas etter behov:

• Postoperativ kontroll etter 4 uker for avgipsing, sårkontroll og videre informasjon om rehabilitering.
• Fysioterapi for styrke og mobilitet kan være nødvendig ved ustabilitet eller gjenværende smerter.

Vanlige komplikasjoner etter kirurgi inkluderer:

• Vedvarende smerter på operasjonsstedet.
• Arrdannelse som kan gi nye trykkpunkter.
• Potensiell seneinstabilitet ved skade på tibialis posterior eller peroneus longus.

Prognosen for barn med aksessoriske bein er generelt god, særlig med tidlig diagnostikk og riktig behandling. Mange opplever langvarig symptomlindring etter kirurgisk reseksjon, med god bevaring av fotfunksjonen.