Agitert delir

Agitert delir er et syndrom vi må kjenne til ved behandling av ekstremt utagerende pasienter. Utløsende faktorer kan være en akutt psykose – eller nå oftere bruk av de nyere psykoaktive substanser (NPS; "motedop") – særlig innen gruppen amfetaminer og tryptaminer (DMT; dimetyltryptamin). Lignende aggressive tilstander forekommer også ved encefalitter og/eller meningitter.

Pasientene bringes ofte til akuttmottaket – med eller uten håndjern - av politiet og oppgaven vår blir ofte å utelukke somatisk substrat for den psykotiske tilstanden. Denne er karakterisert av uttalt (paranoid) aggressivitet og utagerende adferd med tydelig mangel på virkelighetsoppfatning. Slike pasienter lar seg oftest ikke medisineres uten bruk av fysisk overmakt. Siden den akutte psykosen oftest inneholder paranoide elementer, vil slik inngripen kunne øke pasientens aggressive tilstand og "sympaticusdrive". Tilstanden blir således også en stor fysisk belastning for pasienten. Flere har også brukt anabole steroider, noe som både øker aggressivitet og risiko for farlig og skadelig utagering.

Pasienten kan skade seg selv, andre pasienter eller personalet. Det er derfor viktig å sikre fysisk overmakt ved bruk av sykehusets egne vektere, evt. politi. Initialt forsøkes en rolig tilnærming av behandlende lege/øvrig personell. Det anbefales å si at man er en behandler som ønsker å hjelpe pasienten, hva man ønsker å gjøre og hvorfor. Taushet vil ofte øke den paranoide beredskapen. Slik verbal tilnærming øker ikke aggresjonsnivået, snarere motsatt, men vektere må være i beredskap/bakhånd ved slik tilnærming (se E-håndbok nivå 2; Medisinsk observasjonspost: Varsling av Sikkerhetsavdeling og politi. Dok ID: 82006).

Fysisk inngripen ender ofte med at pasienten "må holdes nede" og blir liggende på gulvet. Ved bruk av håndjern og posisjon mageleie må man være klar over risiko for hypoksi og kvelningsfare, såkalt "restraint position asphyxia". En slik tilstand bør derfor snarest mulig endres til sideleie for å sikre frie luftveier. Rask etablering av intravenøs tilgang og medisinering må vurderes, evt. intramuskulær administrering av sedativa (se nedenfor).

Både aktivert sympaticus og fastholding/bruk av fysisk overmakt øker oksygenbehovet. Hvis tilstanden er utløst av amfetaminer vil det i tillegg foreligge varierende grad av vasokonstriksjon – noe som kan gi iskemiske komplikasjoner i form av hjerteinfarkt (type II) og arytmi (VF). Evt. ledsagende cerebral iskemi vil kunne forverre den psykotiske tilstanden. Ved behandling må risiko for slike komplikasjoner veies mot pasientens premorbide sykehistorie (tidligere cerebral/hjertesykdom?).

Pasienten må i de mest alvorlige tilfelle tvangsmedisineres (ikke samtykkekompetent, nødvendig helsehjelp) med sedativa. Vi har best erfaring med diazepam initialt, 10 mg i.v. i gjentatte doser (ofte opp mot 100 mg hvis effekt). Har ikke 20 -30 mg effekt initialt, vurderes overgang til propofol (tilkall anestesi). I tillegg vil haloperidol kunne dempe selve psykosen (2,5-5 mg i.v., gjentas). Oppnås ikke i.v. tilgang, vurderes haloperidol og levomepromazin i.m., men ikke diazepam som evt. kan gis rektalt.

I de mest utagerende tilfellene, især hvis rusutløst, ender det med at pasienten må sederes med propofol og respiratorbehandles. Bruk av propofol uten respirator medfører risiko for sekretstagnasjon og hypoksi (kun på intensiv/OVP).

Øvrig behandling er symptomatisk; særlig rettet mot evt. Hypertermi og Rabdomyolyse.