Primære

• Umbilikalhernie (navlebrokk).
• Epigastrie-hernie (midtlinje).
• Spigelli-hernie (langs kanten av rectus abdominis).
• Rectusdiastase (ikke egentlig hernie, kun svakhet i midtlinjen).
• Inguinal- og femoralhernier (se eget kapittel).

Sekundære

• Insisjons-hernie (arrbrokk).
• Traumatiske (oftest flanker over crista pga. bilbelte).
• Para-stomal.

Insidens: 10-15 % etter laparatomi. Disponerende faktorer: suboptimal lukking av facie, sårinfeksjoner, sårruptur, reoperasjoner, røyking, endogene kollagenegenskaper, overvekt, KOLS, tungt fysisk arbeid tidlig postoperativt.

Klinikk

Akutte tilstander: Inkarserasjon, strangulasjon, ileus (< 10 %).

Elektiv utredning

Klinisk undersøkelse ofte tilstrekkelig. Følgende skal vurderes:

• Størrelse, antall, avstand til pubis, crista iliaca, costae.
• Symptomer.
• Komorbiditet - hjerte-/lungesykdom, annen medikasjon som svekker tilheling. Behov for anestesilogisk/kardiologisk/lungemedisinsk vurdering?
• Som hovedregel er BMI > 35 kontraindikasjon mot kirurgi. BMI 30-35 relativ kontrainsikasjon. Vurderes opp mot plager, og vektreduksjon preoperativt bør tilstrebes.
• Brokk er en benign tilstand. Omfattende og adekvat pasientinformasjon slik at pasienten kan være med på å veie risiko mot plager.

Operasjonsindikasjoner (relative)

• Asymptomatiske anbefales ikke operert!
• Subileus-episoder.
• Smerte/ubehag/tyngdefølelse.
• Aktivitetsbegrensning.
• Kosmetisk skjemmende.
• Økende størrelse.
• Hudproblemer pga. brokket.

Radiologi

Dersom man vurderer CT som nødvendig for kartlegging, vurder da å be om CT med bruk av bukmuskulatur (pas løfter hodet fra underlaget mens undersøkelsen gjennomføres). CT bukvegg bør alltid utføres før operasjon av store ventralhernier, for å planlegge metode.

Spigelli-hernie krever utredning med UL eller CT.

Kirurgisk behandling

Brokkport < 1,5-2cm

Åpen plastikk (Mayo) kan vurderes ved små hernier (navle-, epigastrie-, portbrokk) og gjøres da med fripreparering og direkte lukning eller duplisering av fasciekanter med uresorberbar tråd (eks Ticron® 2.0 eller tykkere). Residiv-rate imidlertid høy og man bør vurdere nettforsterkning med ventral patch (evt. laparoskopi med intraperitoneal onlay mesh (IPOM))

Brokkport > 2cm

Fortrinnsvis laparoskopi med IPOM

Større arrbrokk

Thromboseprofylakse (se eget kap.).

Antibiotikaprofylakse: Cefalotin 2gi iv preoperativt og gjentatt dose hvert 90. minutt inntil 4 doser. Tillegg av metronidazol 1g iv ved risiko for tarmskade.

Laparoskopi:

Flatt bord ved midtlinje-brokk, varierende grad av sideleie ved laterale. Verres nål for pneumoperitoneum/evt åpen tilgang/Visiport. Tre porter (evt flere ved behov), god avstand til brokket for å lette disseksjon samt feste av nett: Adheransedeling med kald saks/bipolar diatermi/Ligasure. Deling av lig rotundun/falciforme etter behov. Brokkporten skal lukkes. Perkutane suturer (sakte resorberbar eller uresorberbar 0) hentes med trådhenter fra sentrale hudsnitt over defekten (1,5 cm avstand). Reduksjon av trykk i bukhulen før stramming. Laparoskopisk komponentseparasjon kan vurderes dersom for stramt og er oftest indisert ved brokkport >8-10cm. Kollagendekket polyesternett anbefales (Symbotex®). Man velger den størrelsen og formen som dekker opprinnelig defekt med 5 cm til alle sider. Transfascielle suturer (langsom resorberbar 2.0-0) anlegges langs kanten på nettet, 3-4 cm avstand dersom dette er eneste feste, 5 cm ved bruk av tackere i tillegg (evt kun hjørner dersom nett ikke større enn 15 cm i diameter). Vurdere to rekker med suturer ved større nett (double crown). Merke opp størrelse og plassering på hud, og regne at sted for uttak av suturer er minst 1.5 cm lenger ut i alle retninger (avhengig av tykkelse på bukvegg). Etter innføring av nettet hentes trådene ut med trådhenter og knytes prefascielt. Husk å se over for å utelukke tarmskade før eksufflering. Portinnstikk >10mm lukkes i fascienivå.

Laterale brokk:

Colon kan mobiliseres for at nettet skal kunne plasseres langt nok dorsalt mot iliopsoas.

Brokk nær symfyse:

Vurdere tackere i Coopers ligament (evt titantackere til ben). Ved åpen kirurgi vurdere benanker.

Hernier nær costae/diafragma:

Suturer kan settes fortil intercostalt kaudalt for costa 10. Suturer i diafragma settes relativt overflatisk.

Åpen operasjon:

Ved store brokk (brokkport >10 cm i bredden), tidligere åpen buk med delhud lagt på tarm, kontraindikasjon mot laparoskopi (mislykket laparoskopi eller massivt med adheranser). Samme type nett, strategi, suturer som ved laparoskopisk operasjon, men mer transfascielle suturer og lite bruk av tackere. Ved tarmskade eller annen høyrisikopasient for infeksjon vurderes bruk av biologisk dekket syntetisk nett (Zenapro®) i stedet for rent syntetisk (Symbotex®). Ved brokk mot benete ytterkanter vurderes kombinasjon med bruk av benanker (Twinfix® 3.5mm). Ved brokkport >8-10 cm gjøres først laparoskopisk komponentseparasjon der dette er mulig. Ved intakt bakre rectusfascie vurderes å legge nettet retrorectus (modifisert Rives Stoppa teknikk), fortrinnsvis Progrip® for å redusere suturer og derved smerter. Alternativt kan man vurder å erstatte komponentseparasjon/IPOM eller nett retrorectus med TAR (Transversus Abdominis Muscle Release)

Laparoskopisk komponentseparasjon:

Snitt legges over nedre costa lateralt nok for å komme inn i rommet mellom obliquus externus og internus, der man fører inn Spacemaker, for å åpne rommet mellom fasciene. Bytter til gass, anlegger 5mm port lateralt i oppnådd space, og deler obliquus externus-fascien 1-2cm lateralt for linea semilunaris i hele lengden. Alternativt anlegge 12mm port kaudalt for å fullføre insisjonen kranialt over costae til slutt. Samme Spacemaker benyttes på begge sider.

Parastomale brokk

Dersom ikke selve stomien krever flytting, er det indikasjon for nettplastikk ad modum Sugarbaker, dvs reponering av brokkinnhold med utretting av tarmløp til selve stomien. Deretter forsnevres brokkporten, og et nett tilpasset formålet anlegges med en ‘kanal/renne’ for tarmløpet for å forhindre reherniering. Nettet festes på vanlig måte med transfascielle suturer.

Komplikasjoner

Smerter:

Ofte mye smerter, EDA nyttig (anlegges preoperativt ved plan om nett >15cm). Kan som oftest avvikles i løpet av 2-3 dager. Smerter kan være lokaliserte og skyldes sting/tackere. Pasienten skal forberedes på at smerter kan vare i måneder, men at de aller fleste forsvinner etter hvert. Kroniske smerter sjelden. Dersom lokaliserte til enkeltsting, kan man forsøke å klippe dette stinget.

Erkjent tarmskade peroperativt:

Tynntarmsperforasjoner lukkes, evt. v/konvertering. Ved colonperforasjoner og kontaminasjon konverteres inngrepet, defekten lukkes og midlertidig bukveggslukking (vac pack) kombineres med antibiotika i 1-3 døgn før nettplastikk fullføres (vurdere bruk av biologisk dekket nett; Zenapro)

Blødning:

Bukveggsblødning fra transfascielle suturer vanlig og stopper ved stramming av suturen, evt suppleres med bipolar diatermi, evt ytterligere hemostatisk sutur.

Ikke erkjent tarmskade:

Pasientene følges nøye klinisk postoperativt. CT er usikker. Lav terskel for reoperasjon, men dette skal gjøres i samråd med operatør! Videre åpen kirurgi ved påvist skade, nettet fjernes, tarm lukkes eller leges frem som stomi.

Infeksjon:

Sjelden etter laparoskopi. Behandles aggressivt med antibiotika, evt perkutan drenasje. Fjerning av nett sjelden nødvendig men skal vurderes hvis man ikke kommer til mål konservativt.

Postoperative forordninger etter rekonstruksjon av bukvegg

Generelle forordninger

• Ta hensyn til tilheling i 8 uker.
• Mobilisering inn/ut av seng via sideleie.
• Begrense løft til 5-10 kg (etter individuell vurdering) (skal dokumenteres).
• Unngå direkte belastning av bukvegg (sit-ups, kontaktsport, sjauing, snømåking…etc. spør pasienten om vedkommendes aktiviteter).
• Bruk av brokkbelte avhengig av pasientkategori (se tabell).

Større rekonstruksjoner av bukvegg (nett >15cm) kontrolleres på poliklinikken etter 2 måneder.

• K430 Ventralt brokk med obstruksjon, uten gangren.
• K431 Ventralt brokk med obstruksjon gangren.
• K439 Ventralt brokk uten obstruksjon eller gangren.