Intrauterin fosterdød og dødfødsel - utredning

• Vi anbefaler at diagnosen intrauterin fosterdød (IUFD) stilles ved ultralyd og bekreftes av to leger, eller lege og jordmor med ultralydkompetanse, der praktisk mulig (III-IV)
• Vi anbefaler undersøkelse av mor, foster og placenta for å identifisere mulig patologi (III-IV)
• Vi anbefaler obduksjon av fosteret samt undersøkelse av placenta på patologiavdelingen (III-IV)
• Vi foreslår at foreldre informeres om hvor viktig obduksjon og placentaundersøkelse er for å identifisere mulig patologi og for å planlegge oppfølging i neste svangerskap (III-IV)
• Vi foreslår basisutredning etter en liste av anbefalte undersøkelser (III-IV)
• Vi foreslår at foreldrene får psykososial støtte ved IUFD fra diagnosen stilles og under sykehusoppholdet (III-IV)
• Vi foreslår etterkontroll 3-6 måneder etter fødsel
• Vi foreslår individuell oppfølging i neste svangerskap (IV)

Kapittelet handler om intrauterin fosterdød (IUFD, dødfødsel, stillbirth) f.o.m. ≥22+0 svangerskapsuker eller fødselsvekt > 500 g som inkluderer både antepartum og intrapartum fosterdød. Definisjon fra MFR og Europeristat.

Diagnose

Diagnosen stilles ved ultralyd og bør bekreftes av to leger, eller en lege og jordmor med ultralydkompetanse, der det er praktisk mulig.

Det foreslås vurdering av fostervannsmengde samt orienterende undersøkelse av føtal anatomi. Vurder utvidet undersøkelse dersom det er sannsynlig at foreldre ikke ønsker obduksjon.

Postnatale funn

Man kan finne makroskopiske eller mikroskopiske abnormaliteter i placenta og navlesnor, infeksjonstegn i fostervann, hinner, placenta eller fosteret, uten at man sikkert kan fastslå årsakssammenheng med IUFD.

For mikrobiologisk utredning, placentapatologi, obduksjon av fosteret, vennligst se veiledning senere i dette kapittelet.

Utredning

Noe av følgende utredning kan være utfordrende å gjennomføre i alle norske sykehus. Det kan utarbeides lokale tilpasninger til hvilken del av utredningen som er gjennomførbart i organisasjonen. Det kan være nyttig å etablere en mikrobiologisk «screeningpakke» for IUFD for mest relevante agens, i samarbeid med lokalt mikrobiologisk laboratorium.

Årsakssammenheng mellom mikrober og IUFD er vanskelig å fastslå, ettersom dette finnes også hos friske foster. Selv om kausalitet er vanskelig å fastslå, vil mikrobiologisk og virologisk utredning likevel kunne være betydningsfull for å øke kunnskap og muliggjøre forskning. En studie fra Norge med gjennomgang av journaler fra 150 kvinner med senabort og perinatal død viste at det kun halvparten var undersøkt for parvovirus B19-infeksjon i svangerskapet1.

Transplacentære infeksjoner og maternelle infeksjoner som kan øke risikoen for IUFD: Parvovirus B19 1234, cytomegalovirus (CMV), infuensavirus 5 syfilis (Lues), listeria, rubella, toxoplasma gondii, primær malaria, zika-virus, covid-19, varicella zoster virus (VZV), enterovirus, HIV, leptospira, Q-feber, Lyme sykdom, lymphocytic choriomeningitis virus.

Anamnese og klinisk undersøkelse
Hendelser/sykdom i svangerskapet, obstetrisk historie, familiesykdommer, utenlandsreiser, sosiale forhold, røyking, rusmisbruk, medikamentbruk, infeksjonstegn, blodtrykk, trombosetegn.

Amniocentese
Kan vurderes der det er kompetanse til gjennomføring. For mikrobiologisk undersøkelse og eventuelt DNA-analyser (se eget avsnitt om DNA-analyser).

Maternell bakteriologi, serologi og agenspåvisning ved PCR

• Prøver tatt tidlig i svangerskapet eller ved tidligere graviditeter kan undersøkes hvis tilgjengelige; mikrobiologiske avdelinger er anbefalt å arkivere screeningprøven av gravide i 5 år
• Intrauterin infeksjon kan oppstå gjennom to veier: Hematogent gjennom placenta eller oppadstigende gjennom cervix 6
• Resultatet av mikrobiologisk diagnostikk må tolkes med forsiktighet da placenta kan ha blitt kontaminert ved vaginal fødsel. Forløsningsmetode bør dokumenteres ved rekvirering

Maternelle blodprøver og urinprøve

Igangsetting ved senabort/intrauterin fosterdød

Vaginal fødsel bør foretrekkes, der mors helsetilstand og obstetrisk anamnese tillater det.

Se Induksjon/igangsettelse av fødsel - Modning av cervix/livmorhalsen før fødsel

Barn

Bestemmelse av kjønn

• Det kan være utfordrende å identifisere riktig kjønn, spesielt ved ung gestasjonsalder. Til hjelp: Gutter har ikke vaginalåpning
  Ved usikkerhet angående barnets kjønn: hurtig kromosomanalyse ved bruk av kvantitativ fluorsent PCR (QF-PCR)
• Dersom kjønn ikke blir opplyst, velger fødselsregisteret automatisk gutt

Innsamling av materiale/forsendelse til patolog
Det kan ta flere døgn fra død/fødsel til fosteret ankommer patologisk avdeling. Derfor bør materiale til genetiske og mikrobiologiske undersøkelser sikres på fødeavdelingen.

Mer informasjon:

«Veileder ved obduksjon av fostre og barn»

https://www.legeforeningen.no/om-oss/publikasjoner/veiledere/veileder-ved-obduksjon-av-fostre-og-barn-2004/

«Nasjonal protokoll for foster- og barneobduksjon»:

https://www.legeforeningen.no/sok/?searchPhrase=fosterobduksjon&union=86

Placenta

Det er en fordel om placentaundersøkelsen utføres av patolog med spesialkompetanse innenfor perinatal patologi. I tilfelle manglende kapasitet eller manglende spesialkompetanse kan placenta sendes til Faggruppen Perinatal på OUS, patologisk avdeling. Placenta legges i bøtte uten formalin eller annen type væske.

• Placentabiopsi: biter på minst 1 cm tatt fra både maternell og føtal side sendes i sterilt glass med litt sterilt saltvann (helst ett glass til virologi og ett til bakteriologi); angi om placenta er forløst vaginalt eller ved keisersnitt)
• Mer informasjon i kapittelet Placenta

DNA-analyser

DNA-analyser utføres ved fem sykehus i Norge: Oslo Universitetssykehus - Ullevål, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Haukeland Universitetssjukehus, St. Olavs Hospital og Sykehuset Telemark HF. Ved IUFD isoleres DNA. Det er noe forskjellig hvilket materiale de forskjellige laboratoriene foretrekker. Fødeavdelingene kan ha egne lokale prosedyrer etter avtale med tilhørende lab.

• Blir fosteret obdusert foretrekker alle laboratoriene vev fra fosterets milt (sendes ikke fiksert), men kan ta imot annet vev fra fosteret. Alle indre organer gir bra DNA utbytte.

• Placentabiopsi til DNA-analyse (ca. 1 cm i diameter) fra den føtale siden i nærheten av navlesnorfestet for å unngå å få med maternelt vev. Legges på saltvann.
• EDTA-blodprøve fra mor til DNA-analyse for å undersøke for maternell kontaminasjon.
• Ulike sykehus foretrekker ulike prøver og transportmedium. Vi anbefaler derfor at man lager lokale retningslinjer basert på hva sykehuset man sender prøver til foretrekker.
• Uten obduksjon varierer det hva laboratoriene foretrekker til analyse

Preparatene må ikke fikseres. Avklar med laboratoriet hvilke prøve de ønsker og hvordan prøven oppbevares/sendes.

Diskuter med genetiker/laboratorie/fostermedisiner ved mistanke om konkrete genetiske sykdommer.

Ved multiple misdannelser, mistanke om syndromal tilstand eller positiv familiehistorie vurder henvisning til medisinsk genetisk avdeling.

Laktasjonshemming kan vurderes med dopamin agonist (kabergolin; Dostinex®). Bromokriptin (Parlodel®) er kontraindisert. Dopaminagonister frarådes for kvinner med kjent psykose i anamnesen eller fare for postpartumpsykose, hypertensive komplikasjoner og noen andre medisinske tilstander (28).

Det er også vist godt effekt av å binde opp brystene.

For foreldre som mister et barn (IUFD) er dette en uventet traumatisk hendelse, hvor det er viktig å bli møtt med empati og psykososial støtte.

Kvinner som opplever IUFD har økt risiko for depresjon, angst og posttraumatisk stresslidelse (PTSD) 78. Opptil 40% rapporterer angst og/eller depresjon og 51% rapporterer PTSD symptomer 3 måneder etter fødsel. Etter 9 måneder rapporterer 24-30% angst og depresjon og 36% PTSD-symptomer 7. I en langtidsoppfølging 5-18 år etter IUFD var det ikke noen forskjeller mellom kvinner med eller uten IUFD på livskvalitet eller forekomst av depresjon 9.

Det er sprikende evidens om det å ha sett og holdt det døde barnet etter fødsel øker eller reduserer risikoen for mor eller partner når det gjelder depresjon, angst og PTSD 71011121314.

Foreldrenes ønske om å ha eller ikke ha kontakt med det døde barnet etter fødsel skal respekteres 81112.

Forløsningstidspunkt: det er ikke en fordel å vente med induksjon med tanke på utvikling av depresjon, angst eller PTSD 8 .

Viktige punkter å ha med i omsorgen for det sørgende paret:

• God og åpen kommunikasjon hvor man tar hensyn til individuelle, kulturelle og religiøse behov og ønsker.

• Informer om funn og videre håndtering. Adresser eventuell skyldfølelse. Vær åpen for spørsmål. Bruk god tid. Gjenta gjerne. Kontinuitet så langt det lar seg gjøre.

• Viktig med samvalg (shared decision-making) når det gjelder:

• • Å lage minner (bilder, fot/håndavtrykk, hårlokk): sprikende evidens av om det er en fordel eller ikke; viktigst at foreldrenes ønske respekteres 811
  • Dersom foreldrene ønsker det, bør de få hjelp med å lage minner
  • Om obduksjon: gi god informasjon men ikke forsøk å overtale

• Ved behov henvis til sosionom eller psykolog/psykiater

• • Sosionom kan hjelpe med trygderettighetene

• Noen foreldre har ønske om å delta i sorggruppe 9
• Informere om sorggruppe, der det finnes
• Informer om oppfølging postpartum og i et eventuelt senere svangerskap

Forslag til oppfølging postpartum (hvis mulig samme behandler):

• Samtale før hjemreise etter fødsel (lege eller jordmor)
• I samtalen bør man evaluere ytterligere oppfølgingsbehov
• Postpartum kontroll 3-6 måneder etter IUFD for gjennomgang av prøvesvar, konsekvenser av funn og oppfølging i neste svangerskap. Resultater fra obduksjon kan ta lang tid, det er en fordel om obduksjonsrapporten foreligger klar ved denne kontrollen
• Individuell vurdering om behov for flere kontroller i mellomtiden

Det er sparsomt med litteratur /evidens om oppfølging i neste svangerskap.

Følgende forslag er basert på tilgjengelig evidens og klinisk erfaring:

• Generelt vil de fleste kvinner som har opplevd intrauterin fosterdød ha behov for og et ønske om en tettere oppfølging ved et nytt svangerskap 15. De bør tilbys oppfølging i spesialisthelsetjenesten i tillegg til kontroll/oppfølging hos egen jordmor/lege.
• Oppfølgingen / intervall for kontroller vurderes individuelt:
  • Tidligere obstetrisk anamnese
  • Årsak (kjent/ukjent) til fosterdød (gjentagelsesrisiko, obduksjon og placentapatologi)
  • Vurdere behov for Albyl E (se Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og eklampsi)
  • Risikofaktorer hos mor, underliggende maternell sykdom
  • Kvinnens psykiske helse
• Tidspunkt for forløsning samt forløsningsmetode vurderes individuelt.