Mekanisk sirkulasjonsstøtte

Mekanisk sirkulasjonsstøtte (MCS) er aktuelt ved livstruende, antatt reversibel sirkulasjonssvikt som følge av kardiogent sjokk SCAI klasse (C)D-E, eventuelt som bro til hjertetransplantasjon. Det foreligger pt én randomisert studie som støtter bruk av Impella® hos selekterte pasienter med kardiogent sjokk som følge av STEMI,¹ ellers støttes per dags dato ikke rutinemessig bruk av MCS. ^2,3,4 Bruken av MCS utover disse pasientene blir derfor i stor grad skjønnsmessig. Komplikasjonsfaren er betydelig, og spesielt stor for VA-ECMO.^3,4
MCS fordrer svært høy årvåkenhet når det gjelder hemodynamisk monitorering og vurdering mtp bruk av vasoaktive medikamenter, volum og komplikasjoner. Alle pasienter med MCS skal som et minimum ha sentralvenøst kateter og arteriekanyle, evt PiCCO-kateter, se kapittel om kardiogent sjokk (link).

Bakvakter (invasiv + MIO, evt KSK TIO) og perfusjonist skal alltid være involvert i indikasjonsstilling og oppfølging av pasienter som behandles med MCS.

Vi har tre typer MCS ved HUS

1. Impella®
2. Aorta ballongpumpe (IABP)
3. Veno-arteriell ekstrakorporal membranoksygenering (VA-ECMO)

Behandling med Impella®, IABP og ECMO innebærer bruk av relativt store hylser/linjer i a. femoralis (dersom ikke alternative tilganger er brukt). Dette medfører risiko for både blødning og iskemi/emboli. Perifer og lokal status må monitoreres nøye og fortløpende, inkludert Doppler/SpO₂ (også etter seponering av device). Kirurgi kan bli aktuelt (trombektomi, hemostase eller lignende).

Mikroaksial Left Ventricular Assist Device (LVAD).

Impella® plasseres i venstre ventrikkel vanligvis via a. femoralis. Blod propelleres kontinuerlig fra ventrikkelen og ut i aorta ascendens. Prosessen er uavhengig av hjertets egenkontraksjon. Pumpeflow er ikke ikke-pulsatil. En eventuell pulsatil komponent i trykkurven skyldes hjertets eget bidrag. Impella CP® gir inntil 3.7 L/min ekstra hjerteminuttvolum. Pasienten antikoaguleres og APTT skal være 50-70s.

Legges inn av invasiv kardiolog. Pasientene ligger på MIO (evt. TIO).

Indikasjon

Kardiogent sjokk som følge av venstresidig hjertesvikt.

Kontraindikasjoner

Absolutte: Venstre ventrikkeltrombe, mekanisk aortaventil.

Relative: Alvorlig aortastenose, moderat til alvorlig aortainsuffisiens, uttalt karsykdom i aorta og lyskekar.

Forsiktighetsregler

Dislokasjon kan forekomme, f.eks. ved snuing av pasient. Pumpeinnløp skal ligge ca. 3-4 cm under aortaklaffen og utløp i aorta ascendens. Plassering kontrolleres med ekkokardiografi minst 2-3 ganger pr døgn og alltid ved problemer/alarmer på konsoll. Hemolyse er vanlig og faren øker ved økt hastighet (RPM).
Sjekk perifér sirkulasjon, tegn til blødning, trombose eller embolisering, mål blodlaktat, syre-base-status, APTT, bilirubin, LD, hemoglobin-index, infeksjonsparametre og trombocytter.

Det går heparin i glukoseløsning i pumpen. Ved for lav APTT må ekstra heparininfusjon vurderes. Start med ca. 1/3-1/4 av anbefalt vedlikeholdsdose, se kapittel om lungeemboli [link]. Ved heparinintoleranse kan argatroban (Novostan®) eller bikarbonatløsning brukes, sistnevnte også dersom pasienten ikke kan bruke antikoagulasjon. Konferér med perfusjonist.
Impella® gir ingen direkte støtte av høyre ventrikkel. God fylling av venstre ventrikkel er en forutsetning for tilfredsstillende effekt, men volumstatus må kontinuerlig monitoreres (ekkokardiografi, PiCCO, lungeultralyd, evt pulmonalarteriekateter), slik at man unngår lungeødem og/eller høyre ventrikkelsvikt.
For å unngå dislokasjon, må pasienten ligge på rygg i seng under behandling med Impella®, og det er lite bevegelsesfrihet. Dette medfører ofte behov for sedering.

IABP (Intra-Aortic Balloon Pump)

Legges inn vanligvis via a. femoralis, med ballongen i torakaldelen av aorta descendens. Ballongen inflateres i diastolen (øker diastolisk aortatrykk og koronar blodstrøm) og deflateres i systolen (reduserer afterload). Pasientens egen pulsatile trykk-kurve endres, men IABP gir ingen flow i seg selv.

IABP legges inn av invasiv kardiolog (evt. torakskirurg). Pasientene ligger på MIO eller TIO.

Kjøres vanligvis i EKG-trigget modus. Kan også trigges av arterietrykkurven (f. eks, ved rask atrieflimmer og uttalt ekstrasystoli). Maksimal effekt ved 1:1-trigging og full ballongaugmentasjon. I avvenningsfasen reduserer man gradvis til annethvert slag, tredje hvert slag osv under klinisk og paraklinisk (mål hjerteminuttvolum og blod-laktat, evt ScvO₂) overvåkning av pasientens sirkulasjon. IABP gir opptil 1L/min ekstra hjerteminuttvolum.⁶

Indikasjon

Kardiogent sjokk som følge av venstresidig hjertesvikt. Avvenning fra hjerte-lungemaskin ved alvorlig hjertesvikt. IABP vil oftere være aktuelt ved relativt mildere grader av venstre ventrikkelsvikt.

Kontraindikasjoner

Absolutte: Alvorlig aortainsuffisiens, aortadisseksjon

Relative: Uttalt aterosklerose i aorta og lyskekar, aortaaneurisme, aortofemorale graft, arytmi som umuliggjør kjøringen.

Forsiktighetsregler

Obs blødning og trombose. IABP gir ingen absolutt indikasjon for antikoagulasjon, dette vurderes individuelt. Dislokasjon kan påvirke sirkulasjon til nyrer, tarm og underekstremiteter. Kontroller plassering med rtg. thorax ved mistanke.
Pasienten kan mobiliseres, under nøye overvåkning, til stående og sittende stilling, evt lett gange. Perfusjonist skal være tilstede under slik mobilisering.

VA-ECMO (ekstrakorporal membranoksygenering)

Ved VA-ECMO trekkes blod sentralvenøst gjennom en ekstern krets som oksygenerer blodet og fjerner CO₂, før blodet settes tilbake igjen i aorta (oftest retrograd, noe som medfører økt venstre ventrikkel afterload). VA-ECMO kan bidra med hjerteminuttvolum opptil 8L/min.⁶ Pasientene ligger på TIO.

Ved akutt behov for VA-ECMO skal man alarmére ved å ringe 970309. Har man litt bedre tid til rådighet, skal pasientansvarlig lege samle team bestående av for-/bakvakter ved MIO (973300), seksjon for invasiv (932191), seksjon for torakskirurgi (970520) og KSK TIO (970360) for diskusjon. Se Retningslinjer for VA-ECMO.

Indikasjon

Vurderes ved livstruende uni- eller biventrikulær hjertesvikt der andre MCS enten er/anses utilstrekkelige eller er kontraindisert. Dette kan gjelde tilstander som kardiogent sjokk av enhver etiologi, vedvarende hjertestans, postkardiotomisjokk, obstruktivt sjokk ved lungeemboli, hypotermi m.m.

Kontraindikasjoner

Alder > 65 (i noen tilfeller 70) år. Antatt ikke-reversibel årsak til kardiogent sjokk. Intoleranse for antikoagulasjon. Forventet kort levetid av andre årsaker.

Forsiktighetsregler

Behandling med VA-ECMO er svært ressurskrevende, ikke minst mtp personell, og tilnærmingen er utpreget tverrfaglig. Ca halvparten av pasienter på VA-ECMO opplever alvorlige komplikasjoner. Blødning, trombose/emboli og nevrologiske komplikasjoner forekommer hyppigst og er assosiert med dårligere utkomme enn hos pasienter uten komplikasjoner.⁵