DCR og MTP

Pasienter med pågående blødning og sjokk trenger DCR. Traumeteamet skal umiddelbart gjennomføre nødvendige intervensjoner basert på primærundersøkelsen («primary survey»). Fokus opprettholdes gjennom behandlingsforløpet til pasienten ankommer intensivavdelingen. Følgende prinsipper ligger til grunn:

• hypotensiv væskeresuscitering
• hemostatisk resuscitering (bruk av MTP)
• Damage Control Surgery (DCS)
• forebygging og behandling av hypotermi

Formålet med DCR er å forebygge utvikling av, eller reversere, «the lethal triad». Vi retter fokus mot alle faktorene samtidig. Fordelen med de definitiv kirurgi må avveies mot den fysiologiske risiko det er for pasienten å gjennomgå en lang kirurgisk prosedyre. Har man funnet indikasjon for DCS, skal operasjonstiden være så kort som mulig og tillater kun kontroll av blødning og kontaminasjon.

Målet er å forkorte/oppheve hypoperfusjonstilstanden uten å øke blødningsfaren. Vi søker å oppnå adekvat perfusjon samtidig som systolisk BT holdes rundt 90 mmHg (ved samtidig alvorlig hodeskade; 110 mmHg) til kirurgisk kontroll. Vi kombinerer ketaminbasert anestesi med trinnvis væskeresuscitering, hele tiden med fokus på adekvat perfusjon. Adekvat systolisk BT garanterer ikke adekvat perfusjon. Systolisk BT holdes under terskelverdien ved å justere anestesidybden.

Tilført væske skal kompensere både for tapt blodvolum og tapt volum pga. den uunngåelige endotelskade/permeabilitetsøkningen som pasienten får etter vevstraumatisering og sjokk. Som rutine gjennomfører vi væskeresuscitering med krystalloide væsker ved hypovolemi i Klasse 1 og Klasse 2 (Tabell Kategorisering av hypovolemi under Initialvurdering). Ved sjokk i Klasse 3 eller 4 eller mistanke om alvorlig blødning uavhengig av sjokk-klasse aktiveres massiv blødningsprotokoll (se senere), og krystalloide væsker begrenses til «to keep lines open» så lenge blødningen ikke er kontrollert.

Vi sikter mot rask gjenopprettelse av hemostase. I begrepet ligger tidlig bruk av blodprodukter i situasjoner med behov for massiv transfusjon (se indikasjoner under) for på den måten å unngå forverring av/behandle koagulopati. Siden alle væsker fortynner koagulasjonsfaktorene, gjennomfører man tilnærmet fullblod-resuscitering, men i form av komponentterapi. Blodprodukter rekvireres i form av «massiv transfusjonspakke» som består av 5 enheter SAG, 5 enheter Octaplas og 1 pose trombocytter (fra 5 givere). Komponentene skal i størst mulig grad administreres i dette forholdet, og helst samtidig gjennom blodvarmer. Overtrykksinfusjon kan benyttes på alle tre produktene. Volum av enhetene i «traumepakken»; SAG 250 ml, Octaplas 200 ml og trombocyttkonsentrat 380 ml. Husk repeterte arterielle blodgasser (hver 15–30 min) og koagulasjonstatus (hver 4. SAG eller hver 30–60 min) i denne fasen.

Behov for blodprodukter vurderes fortløpende – skal ikke gis «for sikkerhets skyld»

• hypovolemisk sjokk klasse 3 eller 4 (Tabell Kategorisering av hypovolemi under Initialvurdering) på grunn av blødning
• forbigående eller ingen respons ved volumstøt (se tabell under Initial volumresuscitering på Traumestua)
• moderat til alvorlig blødning (klasse 2) hos pasient med tilfrestillende BT (> 90 mmHg) og samtidig minst en av følgende tilleggsfaktorer
  • kjent bruk av platehemmer eller antikoagulantia
  • erkjent koagulopati fra lab prøver (INR, apTT, Fibrinogen)
  • laktat > 5 mmol/L uten kjent årsak
  • alvorlig komorbiditet (ASA 3 og 4)
  • hypotermi, < 34 °C

Hypotermi må forebygges. Dekk til pasienten med varme tepper etter primærundersøkelsen. Bruk blodvarmer til alle blodprodukter og infusjonsvæsker og bruk lav friskgassflow på intuberte pasienter der det er mulig. Infusjon av én enhet kjøleskapskald SAG eller 1L Ringer-acetat (romtemperert) kan gi pasienten et fall i kroppstemperatur på opptil 0,5 °C.

Hemostatisk nødkirurgi skjer fortrinnsvis på Traumeo-OP i mottak, i nødstilfelle på Traumestua. Flytting til Traumeoperasjon prioriteres ved indikasjon for hemostatisk kirurgi og videre resusiteringstiltak fortsetter da der. MTP rekvireres etter behov fra blodbanken. Bruk av krystalloide løsninger begrenses. Ta repeterte prøver til Hb, blodgass og koagulasjonsstatus. Både acidose og transfusjon av > 2–4 SAG/time og rask tilførsel av Octaplas kan bidra til at pasienten utvikler hypocalcemi (Citrat i Octaplas) – spesielt hos hypoperfunderte pasienter. Hypotensjon som ikke står i forhold til antatt adekvat volumstatus kan være et symptom. Følg nivået av ionisert Ca²⁺ i blodgass, korriger med 5–10 mmol CaCl₂ iv., korriger med 5 mmol CaCl₂ dersom det er tvil eller lave måleverdier påvises. Kan gjentas (huskeregel er 5 mmol CaCl₂ iv. per 5 SAG gitt).

Pasienten skal ha bolusdose Tranexamsyre (Cyclocapron) 1 g iv. og 1 g iv. som infusjon over 8 timer, dersom pasienten ankommer OUS Ullevål innen tre timer etter skade og har bekreftet alvorlig blødning eller fortsatt behov for transfusjoner etter 2 SAG (massiv transfusjon).

Forutsetningen for vellykket DCR er tett kommunikasjon mellom teamleder/ traumekirurg og anestesiolog. Generell anestesi gjennomføres etter prinsipper beskrevet Generell anestesi og sikker luftvei ved alvorlig skade.