Skjelettmetastaser

Ca. 28 000 pasienter hadde nyoppdaget kreftsykdom i 2010. 50% av pasienter med cancer i bryst, prostata eller lunge vil få skjelettmetastaser. Etter lunge og lever, er skjelettet det organet som mottar flest metastaser. Skjelettmetastaser er sjelden solitære og utvikles ofte seint i forløpet av en malign sykdom. Prognosen er generelt dårlig, og nytteløs behandling i en terminal sykdomsfase bør unngås. Imidlertid er median levetid med skjelettmetastaser på flere år i de største kreftgruppene, og disse pasientene har krav på god behandling.

Kreft i mammae og prostata er de kreftformer som hyppigst metastaserer til skjelettet. 80% av metastasene er lokalisert sentralt; i columna, costae, bekken, proksimale femur og humerus. Frakturer i patologisk ben er hyppig ved brystkreft og lokaliseres i 50% til proksimale femur.

Smerter er viktigste grunn til å mistenke metastaser. Det er ofte hvilesmerter eller nattesmerter. Smertene kan debutere lenge før metastasene kan påvises med røntgen. Scintigrafi viser tidlig økt opptak, men undersøkelsen har falske positive resultat og vil dessuten være negativ ved myelomatose, plasmocytom og lymfom i bein. Denne undersøkelsen brukes nå mest som screening, og MR benyttes ved mistanke om lokalisert metastase. Før kirurgisk behandling av en patologisk fraktur, skal man alltid ha røntgenbilde av hele knokkelen. Laboratorieprøver er oftest uten verdi. Biopsi av skjelettmetastaser vil ofte være aktuelt. Dette kan gjøres som CT-veiledet borebiopsi.

Retningslinjer for CT-veiledet biopsi

Undersøkelsen rekvireres på vanlig røntgenrekvisisjon og histologiremissen festes til denne. Pasienten møter fastende på radiologisk avdeling den dagen biopsien skal tas. Pasientene skal ha poliklinisk notat. Det må tas INR på pasienter med pågående Marevanbehandling. De fleste pasienter får lokalanestesi og ofte tillegg av systemiske analgetika. Barn undersøkes oftest i generell anestesi. Dette må avtales med Barnesenteret og Anestesiavdelingen.

Som hovedregel er strålebehandling og medikamentell behandling førstevalg ved skjelettmetastaser. Kirurgisk behandling kan være aktuelt hos pasienter som ikke har smertelindrende effekt av strålebehandling, ved patologiske frakturer, og i noen tilfeller ved truende fraktur. Målet med kirurgisk behandling er å oppnå smertelindring, bedret funksjon, og opprettholdt mobiliseringsevne. Den kirurgiske konstruksjonen må tillate umiddelbar belastning, må vare livet ut, og må fungere på tross av langsom eller manglende tilheling.

Profylaktisk frakturkirurgi

Profylaktisk frakturkirurgi er særlig aktuelt ved store lytiske lesjoner i femur. Man bør da vurdere operasjon med margnagle ved lokalisasjon i femurskaftet og med protese ved lokalisasjon i proksimale femur. Ved osteolyse uten smerter i låret vil strålebehandling oftest være første behandlingsalternativ. Metastase i humerus behandles profylaktisk med stråling og ev. ortose.

Patologisk fraktur i rørknokler

Frakturer i femurskaftet opereres med margnagle, og frakturer i proksimale femur opereres med sementert protese. Frakturer i humerus behandles med sperremargnagle og postoperativ stråling hvis stråling ikke er gitt preoperativt. Ved patologiske frakturer kan man noen ganger bruke sement sammen med osteosyntesen. Sementen tåler terapeutiske stråledoser uten å endre sine mekaniske egenskaper. Bentransplantasjon er ikke indisert ved disse operasjonene. Strålebehandling er ofte en forutsetning for lokal tumorkontroll. Den reduserer kallusdannelsen, men forhindrer ikke tilheling i en adekvat stabilisert fraktur.

Patologiske frakturer i columna

Ved destruksjoner og instabilitet i columna med risiko for medullakompresjon kan det være indikasjon for operasjon med instrumentell stabilisering (ofte samtidig laminektomi). Pasienter med metastaser i columna skal utredes ved onkologisk avdeling før kirurgisk behandling iverksettes. Det kan være metastaser i flere virvelkorpora, og det skal alltid foreligge MR av totalcolumna preoperativt. Kirurgisk behandling av metastaser til columna er sentralisert til OUS.

Ved blødningsrisiko

Store metastaser fra nyrecancer, thyroideacancer og myelomer er ofte karrike, og kirurgisk behandling av disse frakturene innebærer stor blødingsrisiko. Embolisering skal vurderes før frakturbehandling ved disse metastasene.

Solitære metastaser

Solitære metastaser, som oppdages lenge etter at primærtumor er fjernet, bør vurderes operert etter retningslinjer som for sarkomer (kontakt tumorortoped på Radiumhospitalet).

5 års overlevelse med fjernmetastaserende kreftsykdom er 33% ved prostatakreft og 21% ved brystkreft.