Hemostatisk nødkirurgi

Se Traumefysiologi ved blødningssjokk.

Hos pasienter som er hemodynamisk stabile (-iserte) kan man utføre definitiv kirurgi. Hos pasienter som er hemodynamisk ustabile gjøres Damage-control kirurgi. Denne beslutning gjøres basert på pasientens fysiologi. God dialog med anestesilege underveis og hyppige arterielle blodgassanalyser er viktig.

Mål for damage control kirurgi:

• Stanse blødning og resuscitere pasienten tilbake til normal fysiologi.
• Kontaminasjonskontroll for å forhindre sepsis og multiorgansvikt.
• Mål om < 60 minuttes operasjonstid for å unngå den dødelige triade med hypotermi, koagulapati og acidose.

1. Begrenset operasjon
   • Blødningskontroll og hindre kontaminasjon
   • Kontroll av blødning fra hjerte, lunger og store kar
   • Konservativ håndtering av blødning fra solide organer (for eksempel pakking)
   • Reseksjon av store tarmskader uten anastomose
   • Alternativ lukning av incisjonene
2. Resuscitering på Intensiv
   • Varming
   • Gjenopprette god sirkulasjon
   • Væsker
   • Blod
   • Inotropi
   • Reversere koagulopati
3. Reoperasjon (etter 1-2 døgn)
   • Fjerne pakking
   • Definitiv kirurgi
4. Reoperasjon ved thoraxskade:
   • Penetrerende thoraxskade + syst BT < 90 mmHg
   • Væske i pericard, påvist med ultralyd

Damage control prinsipper og prioriteringsrekkefølge:

1. Stoppe blødning

• Kompresjon/pakking
• Finger/tang
• Proksimal/distal kontroll ved karskader
• Hiluskontroll ved parenchymatøse organer

2. Hindre kontaminasjon fra f. eks. tarmskader.

• Isolér skadet avsnitt av tarm med bendelbånd-ligatur eller stapler
• Ikke bruk tid på å sy primær anastomose hos ustabile pasienter.
  • Tar tid som man ikke har
  • Sannsynligheten for anastomosesvikt er stor ved hemodynamisk ustabil pasient.
• Unngå stomi under primæroperasjonen.
  • Tar tid
  • Risikoen for komplikasjoner er høy.

3. Lukking av insisjon

• Endelig lukking kan gjøres hvis det ikke er behov for second look
• Midlertidig lukking med VAC. Bruk det du er kjent med av metode:
  • Hjemmelaget
  • Ferdigproduserte VAC systemer som Abthera fra KCI.

Traumelaparatomi på hemodynamisk ustabile pasienter:

• Vurder grad av hast basert på pasentens fysiologi opp mot tidsbruk på steril oppdekning og vask
• Vurder tidpunkt for intubasjon, da dette påvirker sirkulasjon. Kan intubasjon utsettes til man er knivklar?

Traumelaparatomi:

• Skalpell i hud fra xiphoid til symfyse.
• Skalpell gjennom fascie, gjerne i epigastriet hos de som ikke tidligere er operert, med åpning inn i bukhulen
• Mayosaks for åpning av fascien i hele hudsnittets lengde
• Koagler og blod fjernes med hender og pussbekken - unngå sug, det går tett.
• Samle tynntarm utenfor såret.
• Sjekk at diafragma er inntakt (for mottrykk mot dukene)
• Pakk i to parakoliske søyler med abdominalduker. Begynn på den siden du ser mest blødning
• Sjekk at det ikke blør fra krøset, eller at det foreligger et sentralt retroperitoenalt hematom som vokser.
• Vurder indikasjon for bekkenpakking dersom du ser et hematom som vokser. Pakking av bekken gjøres ekstraperitonealt.
• Kontaminasjonskontroll: sjekk hele tarmtrakten systematisk fra øsofagus til rektum mtp perforasjon.
• Diskuter sammen med anestesilege om pasienten er stabil nok til utpakking eller om pasienten skal lukkes med vakuum-dekning og deretter tas til intensiv for resucitering
• Ved evt utpakking skal man først pakke ut den siden hvor man har minst mistanke om blødning.
• Pasienter som er leverpakket bør ha CT angio når de er stabile nok til dette, mtp indikasjon for coiling.

Prioritering av blødningskilder:

1. Store kar
2. Parenchymatøse organser
3. Tarmkrøs
4. Retroperitoneale organer