• Distal radiusfraktur S 52.5
• Distal antebrachiumfraktur S 52.6

Flertallet er postmenopausale kvinner som har falt fra egen høyde og tatt seg for. En mindre gruppe er yngre mennesker med høyenergitraumer, f.eks. fall fra sykkel.

• Inspeksjon: Hevelse, misfarging, feilstilling
• Palpasjon: Palpabel ømhet og feilstilling
• Redusert og smertefull bevegelighet
• Dokumentere distal nevrovaskulær status

Rtg håndledd H/V

• Vurdere graden av feilvinkling, dislokasjon, step i leddflaten og SL-ligamentskade.
• CT er ofte nødvendig for å kartlegge skaden intraartikulære frakturer, særlig preoperativt.
• MR er sjelden aktuelt men kan brukes til å kartlegge ligamentskader.

Hva ser du etter på røntgen?:

• Dorsal/volar tilt på rtg. side

• Radial forkortning (høyde/lengde)på rtg front

(fra ulnas leddflate til spissen ev proc. styloideus radii.)

• Ulnar varians, dvs avstanden mellom ulnas leddflate til den radiale leddflaten (ofte vanskelig å måle)

• Radial inklinasjon på rtg. front

• Intrartikulært step eller gap i leddflaten
• Radiocarpal malalignment på rtg side

(avvik mellom radius’ lengdeakse og håndrotens lengdeakse)

Konservativ behandling

• Dorsal tilt < 10°
• Radial forkortning < 5 mm (målt ved radial høyde, ikke ulnar varians)
• Radial inklinasjon redusert mindre enn 10°
• Radiocarpal malalignment < 4 mm
• Step i leddflaten < 2 mm
• Kongruent DRUJ

For pasienter > 70 år og/eller pasienter med demens, høy komorbiditet, redusert funksjonsnivå eller dårlig compliance kan større feilstilling iblant aksepteres. Konferere bakvakt.

Pasiente får en gipslaske på underarmen.

Operasjonsindikasjon før reponering

Følgende røntgenfunn før reposisjon medfører operativ behandling uavhengig av røntgen etter reponering

• Dorsal tilt > 25°
• Radial forkortning > 5 mm(målt ved radial høyde, ikke ulnar varians)
• Radial inklinasjon redusert med mer enn 15°
• Radiocarpal malalignment > 7 mm
• Dorsal /volar metafysær knusning/subsranstap
• Volar feilstilling (= Smith’s fractur), ”Sjåførfraktur”, dorsal/volar Bartonfraktur
• En assosiert ulnafractur er en indikator for instabilitet og en relativ opersjonsindikasjon

Ved grov feilstilling initialt vil stabiliteten etter reponering være dårlig. Bruddet vil derfor dislokere underveis ved konservativ behandling. Bruddet skal likevel reponeres for å forebygge smerter og komplikasjoner, men røntgenbildet etter reponering skal ikke tillegges stor vekt med tanke på videre behandling.

Denne typen feilstilte brudd skal opereres hos ellers friske pasienter.

Operasjonsindikasjon før reponering

Følgende røntgenfunn før reposisjon medfører operativ behandling uavhengig av røntgen etter reponering

• Dorsal tilt > 25°
• Radial forkortning > 5 mm(målt ved radial høyde, ikke ulnar varians)
• Radial inklinasjon redusert med mer enn 15°
• Radiocarpal malalignment > 7 mm
• Dorsal /volar metafysær knusning/subsranstap
• Volar feilstilling (= Smith’s fractur), ”Sjåførfraktur”, dorsal/volar Bartonfraktur
• En assosiert ulnafractur er en indikator for instabilitet og en relativ opersjonsindikasjon

Ved grov feilstilling initialt vil stabiliteten etter reponering være dårlig. Bruddet vil derfor dislokere underveis ved konservativ behandling. Bruddet skal likevel reponeres for å forebygge smerter og komplikasjoner, men røntgenbildet etter reponering skal ikke tillegges stor vekt med tanke på videre behandling.

NB!

Denne typen feilstilte brudd skal opereres hos ellers friske pasienter.

Reponeringen gjøres ved hjelp av kinesiske fingerfeller

1. Reposisjonen gjøres i hematomanestesi. Ca. 10 ml Xylocain 2 % settes fra dorsalsiden inn i fracturen. Man venter så i rundt 15 minutter slik at bedøvelsen får virke. De fleste pasienter får også 2 Pinex Forte.

2. Strømpe tres over armen
3. Reponering ved bruk av fingerstrekkere

   Hånden henges opp i kinesiske fingerfeller. Armen abdusert 90° ut over sengekantet, med 90° fleksjon i albuen. En vekt på 4-5 kg henges fra albuen overarmen.Pasienten ligger slik i 10 minutter til fragmentene i frakturen er godt trukket fra hverandre.

4. Fragmentene reponeres så ved press på distale del av radius i volar, distal og lett ulnar retning.

5. Vattforing surres rundt med 50% overlapp. Unngå for tykk foring da denne vil falle sammen når den blir våt og gjøre gipsen for romslig.

6. Det legges en 8-lags dorsoradial gipslaske. Gipsen holdes under i kroppstemperert vann til det slutter å boble. Formes til underarmen. Skal ha fri bevegelighet i albue og MCP-ledd. Det tilstrebes en lett ulnardeviasjon, lett volarfleksjon og 3 punkts trykk i gipsen.

7. Gipsen bør tørke i 30 minutter. Det taes deretter et kontrollbilde.

NB!

• Sykepleier skal kontrollere full bevegelighet i albue og MCP før avreise.
• Det gis skriftlig og muntlig informasjon om rekontakt ved for trang gips.

Operasjonsindikasjon etter reponering

• Dorsal tilt > 10°
• Radial forkortning > 5 mm (målt ved radial høyde, ikke ulnar varians)
• Radial inklinasjon redusert mer enn 10°
• Radiocarpal malalignment > 4 mm
• Step i leddflaten >2 mm
• Inkongruent DRUJ

For pasienter > 70 år og/eller pasienter med demens, høy komorbiditet, redusert funksjonsnivå eller dårlig compliance kan større feilstilling iblant aksepteres. Konferere bakvakt.

Pasientene meldes til operasjon på DKS, alternativt SOP.

CT vurderes preoperativt ved intraartikulære brudd.

• Gipslaske underarm NCX 32
• Lukket reponering distal radiusfraktur NCJ 05
• Lukket reponering distal antebrachiumfraktur NCJ 06

• Åpen reposisjon av distal radiusfraktur NCJ 15

• Åpen reposisjon av distal antebrachiumfraktur NCJ 16

• Platefiksasjon av distal radiusfraktur NCJ 65

• Platefiksasjon av distal antebrachiumfraktur NCJ66

• Gipslaske NCX 32

• Flatt bord
• Blodtomhet
• Rtg C-bue
• A.b. profylakse

• Førstevalget ved osteosyntese er DePuy DVR volar låseplate.
• Ved åpne brudd, blødelsskader eller utalt knusning i leddflate og metafyse er Stryker Hoffmann II ekstern fiksasjon alternativet.
• Utvidet Henrys tilgang. M. flexor carpi radialis palperes og avmerkes. Ved den mest proximale bøyefuren går man i radial retning for å bedre visualisere de radiale strukturene.
• Så lenge man holder seg på radialsiden av flexor carpi radialis så er det liten fare for å skade den cutane grenen av n. medianus
• Med kniven åpnes seneskjeden til m. flexor carpi radialis i hele snittets lengde.
• Den overfladiske grenen av arteria radialis ligger helt distalt i snittet og spares om det er mulig
• Flexor carpi radialis trekkes så ulnart og seneskjeden kan da trygt åpnes med saks bunnen i hele snittets lengde. Dette eksponerer de underliggende strukturene : M. flexor pollicis longus og pronator quadratus
• Radialt har man nå arteria radialis og det radiale/volare septum.
• Bunnen av snittet utgjøres nå av pronator quadratus
• Flexor pollicis longus trekkes ulnart
• ”Watershed”-linjen palperes som den høyest beliggende benete kanten på volarsiden av radius. Rett proximalt for denne legges det et L-formet snitt.
• Pronator quadratus løftes av fra radius distalt og radialt med kniv og periostavløser.
• Muskelen har som følge av traumet ofte revnet helt eller delvis rett proksimalt for den fibrøse sonen.
• Ved drag i armens lengderetning og manipulasjon av fragmentene reponeres fracturen.
• Om nødvendig setter man opptil flere Kirschnerpinner for midlertidig å fiksere fragmentene.
• Reposisjonen starter med den volare lunatumfasetten. Derfra jobber man seg dorsalt og radialt.
• Platen legges rett proximalt for watershed-linjen.
• Med 2,5 mm bor drilles det gjennom det avlange hullet på skaftet. Deretter fester man platen her mot skaftet med en lilla corticalisskrue.
• Platen kan nå justeres noe i proximal/distal retning.
• Platen har også hull som tillater at man midlertidig fikserer platen mot skaftet med Kirschnerpinner.
• Man gjør nå eventuell endelig reponering. Ved hjelp av Kirschnerpinner satt gjennom hull i platen fikserer man distalfragmentene.
• Ved riktig plassering av platen skal en Kirschnerpinne satt gjennom det mest proximale ulnare hullet stå 2-3 mm proximalt for den subchondrale benplaten. Dette vurderes på et en 20 ° lateral projeksjon i røntgengjennomlysning
• Med 2,0 mm bor drilles det opp for de distale skruer (grønne) eller pegs (blå). Ved god benkvalitet og ekstraartikulært brudd holder det oftest med 4 skruer/pegs distalt.
• Skruene skal ikke penetrere dorsale corticalis, dette verifiserer man ved å gjennomlyse skrått fra siden.
• Etterpå må boreguidene fjernes fra de ubrukte hullene.
• Med 2,5 mm bor driller man så opp og setter de gjenværende lilla corticalisskruene i skaftet.
• 3 skruer totalt i skaftet er tilstrekkelig dersom disse har tilfredsstillende tak.
• I gjennomlysning verifiserer man nå god reposisjon, plassering av platen og riktig skruelengde.Dette verifiseres på en 20° lateral projeksjon.
• Bilder lagres for dokumentasjon
• Operasjonsområdet skylles. Pronator quadratus sutureres tilbake dersom denne var intakt.
• Huden adapteres subcutant og lukkes deretter i med fortløpende hudsutur. Pasienten får en gipslaske som brukes første 2-3 dager.

Brudd med lite feilstilling, som ikke reponeres

Dorsal gipslaske/ortose i 5 uker. Pasienten fjerner gipsen/ortosen selv etter 5 uker, kan så belaste til smertegrensen. Pasienten kan forvente noe smerter og stivhet etter gipsfjerning. Dersom dette ikke blir gradvis bedre tar han/hun kontakt og settes opp til kontrolltime.

Brudd som er reponert

• Kontroll med røntgen etter 7-10 dager.
• Total gipsetid 6 uker. Avsluttende kontroll med røntgen etter 6 uker.

Eldre/pasienter med lavt funksjonsnivå

For pasienter > 70 år og/eller pasienter med demens, høy komorbiditet, redusert funksjonsnivå eller dårlig compliance kan større feilstilling iblant aksepteres. Konferere bakvakt. Pasientene får en dorsal gipslaske i 6 uker, som så fjernes på sykehjemmet/hjemmesykepleie. Pasienten kan så belaste til smertegrensen. Man kan forvente noe smerter og stivhet etter gipsfjerning. Dersom dette ikke blir gradvis bedre tar han/hun kontakt og settes opp til kontrolltime.

Postoperativ kontroll etter platefiksasjon på SOP

Ingen gips. Informasjon om forventet forløp ved utreise. Ingen vektbelastning, men fri ROM, første 6 uker. Deretter starte vektbelastning og evt. fysio. Ingen avsluttende kontroll, rekontakt ved behov.

Postoperativ kontroll etter platefiksasjon på DKØ

Ingen gips. Ingen vektbelastning, men fri ROM, første 6 uker. Kontroll hos sykepleier, med tilsyn av fysioterapeut ved behov. Grunnen til dette er at de ikke tar til seg informasjon tilstrekkelig postoperativt på DKØ. Ingen avsluttende kontroll, rekontakt ved behov.

Postoperativ kontroll etter ekstern fiksasjon

• Klinisk kontroll hos lege med evt. justering av draget på ekstern fiksasjon etter 1 uke.
• Kontroll med røntgen etter 6 uker.

Pasienter som tar kontakt grunnet smerter skal vurderes med tanke på for trang gips og/eller utvikling av komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS). Gipsen byttes ved mistanke.

CRPS kjennetegnes ved uproporsjonalt sterke smerter og etterhvert bl.a. stivhet/hevelse i håndledd og fingre. Dette forebygges med en god gips og tidlig mobilisering med bevegelse av fingre og albue. Ved mistanke må man konferere med ortoped/håndkirurg.

Pasientene må følges av håndterapeut/fysioterapeut med spesialkompetanse.

Men kan konferere med Håndterapien på Legevakten i Storgaten i Oslo og/eller benytte:

• Sentralstasjonen fysikalske institutt (fysioterapeut Guri Gleditsch), Storgt. 10, tlf 22 40 35 70.
• Klinikk 10, Colosseum senter (Olav Kise), tlf 22 59 03 13
• Hans og Olav fysioterapi, Torgt. 16, tlf 22 99 31 40.

• Det store flertallet av pasientene blir smertefrie og gjenvinner normal funksjon, selv om lett redusert fleksjon/ekstensjon i endepunktene er vanlig.
• Det forekommer likevel CRPS, malunion, nonunion, senerupturer, kroniske håndleddssmerter, arrsmerter, Dupuytrens kontraktur og triggerfinger.
• Assosierte ligamentskader er skade på SL-ligamentet og triangulærbrusken.

Hos enkelte kappes den kutane medianusgrenen til thenaris peroperativt. Denne bør da ekploreres og sutureres. På sikt kan da ellers danne seg et nevrinom som blir plagsomt der det ligger langs skjorte/jakke-kant.