Metastatisk cancer prostata – utredning og behandling

Hvis det foreligger mistanke om metastatisk sykdom og pasienten er kandidat for kjemoterapi skal det bestilles:

1. Skjelettscintigrafi
2. CT thorax/abdomen/bekken

Det har lite hensikt å gjøre en kostbar, tidkrevende og invasiv utredning dersom pasienten bare skal ha kastrasjonsbehandling.

Derimot er det essensielt å kartlegge de pasientene som er kandidater for multimodal behandling. Det gjelder de som både skal ha kastrasjonsbehandling, tidlig kjemoterapi og evt. stråling for lokal kontroll.

• Ubehandlet sykdom og sykdom som holdes under kontroll med kastrasjonsbehandling:
  • Hormon behandling (Firmagon®) er første valg, eller -
  • Bilateral orchiektomi hvis pasienten skal opererers samme dag

• Firmagon gis som sc injeksjon (initialt settes 240 mg sc i abdomen som 2 injeksjoner á 120 mg, vedlikeholdsdose 80 mg sc settes 4 uker etter startdosen og deretter månedlig)

• Alle pasienter som starter kastrasjonsbehandling for metastatisk cancer prostata skal henvises til prostatasenteret for vurdering av kjemoterapi- og evt strålebehandling for lokal kontroll. Dette avhenger av alder og komorbiditet

• Pasienter med metastatisk cancer prostata og lav metastasebyrde (< 5 skjelettmetastaser på skjelettscintigrafi og fravær av viscerale metastaser) skal vurderes for strålebehandling mot prostata etter oppstart kastrasjonsbehandling og evt. gjennomført kjemoterapi

• Defineres som sykdomsprogresjon på tross av serumtestosteron i kastrasjonsnivå (< 50 ng/dL)
• Kastrasjonsbehandling skal kontinueres livslangt på tross av progresjon

• Biokjemisk progresjon med PSA stigning under pågående kastrasjonsbehandling uten at det er påvist metastaser ved CT og skjelettscintigrafi

• Ved PSA doblingstid < 10 mnd kan antiandrogenene Enzalutamid, Apalutamid og Darolutamid bidra til å forsinke utviklingen av synlige metastaser

• Ved symptomgivende eller raskt progredierende lokoregional sykdomsprogresjon, bør lokalbehandling vurderes (strålebehandling, palliativ TUR-P og en sjelden gang i selekterte tilfeller prostatektomi)

• Ved akseptabelt funksjonsnivå (ECOG < 3) anbefales sekvensiell behandling med livsforlengende medikamenter (Abirateron eller Enzalutamid, Docetaksel, Kabitaksel og radium 223)

• Førstevalget er Abirateron eller Enzalutamid pga bedre toleranse enn kjemoterapi

• Behandling bør starte ved allerede asymptomatisk progresjon

• Behandling med radium 223 er bør tilbys pasienter med symptomgivende skjelettmetastaser uten viscerale metastaser og hvor øvrige medikamenter er forsøkt eller kontraindisert

• Levetiden ved metastatisk cancer prostata varierer fra noen måneder til flere år. Oppfølgingen må derfor individualiseres

• Dersom det oppnås god sykdomskontroll ved 3.mnd kontroll på prostatasenteret etter initial systembehandling ved hormonsensitiv sykdom, bør pasienten kontrolleres hver 3. mnd hos fastlege. Hensikten med kontrollene er å avdekke progresjon, og fange opp bivirkninger av behandling

• Kontrollene bør bestå av symptomvurdering, PSA, Kreatinin, hematologiske prøver og ALP

• Regelmessig billeddiagnostikk er ikke nødvendig i fravær av biokjemisk eller klinisk mistanke om progresjon

• Ved PSA stigning eller klinisk/ radiologisk progresjon bør pasienten vurderes for utvidet systembehandling i henhold til kastrasjonsresistent sykdom

• Antihormonell behandling er forbundet med økt risiko for metabolsk syndrom og kardiovaskulære hendelser. Det bør tas hensyn til livsstilsendring og eller annen forebyggende tiltak

• Alle pasienter med symptomgivende sykdom, uavhengig av alder, skal vurderes for lindrende behandling

• Alle selvhjulpne pasienter med ECOG 2 bør uavhengig av alder tilbys tumorrettet medikamentell behandling

• Eldre uten alvorlig komorbiditet og med godt funksjonsnivå kan ha god toleranse for kjemoterapi

• De ikke cytotoksiske medikamentene som brukes ved katrasjonsresistent sykdom (Abiraterone, Enzalutamid og radium 223) har generelt god toleranse hos eldre

• Komorbiditet og medikamentinteraksjon kan ha betydning for behandlingsvalg