Medikamentell behandling hos voksne

Valg av antiepileptikum bør primært baseres på evidens av effekt på pasientens anfalls- og epilepsitype samt bivirkningsprofil (”effectiveness”) fremkommet i vel designede randomiserte kliniske studier. Dessverre viste en systematisk oversikt over studier av ”effectiveness” av antiepileptika ved nydiagnostisert epilepsi betydelige svakheter ved mange av studiene1 Særlig gjelder dette studier av generaliserte epilepsiformer generelt, og studier av barn med epilepsi spesielt. I perioden 1940-2012 ble det publisert 64 randomiserte kliniske studier av ”effectiveness” av antiepileptika som første monoterapi hos pasienter med nydiagnostisert epilepsi. Syv studier klassifiserte til klasse I, to til klasse II, men de øvrige ble vurdert til klasse III. I tillegg var det i denne perioden foretatt 11 meta-analyser2.

Det er nylig publisert én klasse I-studie av voksne med generaliserte tonisk-kloniske anfall (GTK) som ledd i genetisk (idiopatisk) generalisert epilepsi3, men det er ingen klasse I-studier av medikamenteffekten på andre generaliserte anfallstyper.

Arbeidsgruppens anbefaling:

• Som førstevalg anbefaler vi okskarbazepin, lamotrigin eller levetiracetam
• Dersom de overnevnte svikter, kan man prøve karbamazepin, valproat, topiramat, zonisamid, lakosamid, eslikarbazepin eller fenytoin
• Også klobazam, gabapentin og fenobarbital kan forsøkes
• Dersom det ikke er oppnådd anfallskontroll etter forsøk med 2-3 av de nevnte legemidlene i adekvate doser og i tilstrekkelig tid, bør man vurdere ikke-farmakologisk behandling, slik som epilepsikirurgi

Anbefaling: Sterk.

Dokumentasjon: Middels/svak kvalitet. Klinisk erfaring.

Blant voksne med epilepsi har opp mot 80 % fokale epilepsier. I motsetning til i barneårene er det i voksenalderen få veldefinerte syndromer.

For å kartlegge effekt og toleranse av antiepileptika som første monoterapi hos voksne med Fokale anfall (”focal onset seizures”), har det i perioden 1940-2012 vært gjennomført 39 randomiserte, kliniske studier. Studiene har noe forskjellig kvalitet4. En klasse I-studie viste at ”effectiveness” (både effekt og bivirkninger) av levetiracetam og ”slow release” karbamazepin var nærmest identisk5. Den mye siterte pragmatiske SANAD-studien viste hos voksne med fokale anfall at lamotrigin hadde en bedre ”effectiveness” enn karbamazepin, okskarbazepin, toiramat og gabapentin6.

Internasjonale retningslinjer478910 for valg av første monoterapi hos voksne med fokal epilepsi spriker noe, jf. tabell 1.

Tabell 1. Valg av første monoterapi hos voksne pasienter med fokal epilepsi i internasjonale retningslinjer

I alle retningslinjene understrekes behovet for å tilpasse valg av antiepileptikum til den enkelte pasients karakteristika.

Med bakgrunn i resultatene fra de nevnte studiene, de fire internasjonale retningslinjene og våre egne kliniske erfaringer, anbefaler vi hos pasienter med fokale anfall, med eller uten utvikling til tonisk-kloniske anfall, okskarbazepin, lamotrigin eller levetiracetam som førstevalg. Om disse ikke gir anfallskontroll, ev. gir uakseptable bivirkninger, anbefaler vi å forsøke valproat, karbamazepin, topiramat, zonisamid, lakosamid, eslikarbazepin eller fenobarbital. Klobazam, gabapentin eller fenytoin kan ev. også forsøkes.

Arbeidsgruppens anbefaling:

• Som førstevalg anbefaler vi valproat (unntak: kvinner med et barneønske)
• Som annetvalg anbefaler vi levetiracetam, lamotrigin eller topiramat
• Hos kvinner med et barneønske anbefaler vi levetiracetam eller lamotrigin, unntaksvis en lav dose av valproat
• Karbamazepin, okskarbazepin og fenytoin bør helst unngås hos disse pasientene

Anbefaling: Sterk.

Dokumentasjon: Lav kvalitet. Klinisk erfaring.

Her foreligger det ingen klasse I eller klasse II-studier, men 27 klasse III-studier11. Riktignok er det nylig kommet én firmainitiert multisenter, dobbelt-blindet studie av effekt og tolerabilitet av perampanel som tilleggsbehandling hos pasienter med farmakoresistente pasienter med primærgeneraliserte tonisk-kloniske anfall hos pasienter med genetisk generalisert epilepsi12.

Den overnevnte SANAD-studien viste at valproat var mer effektiv enn lamotrigin og topiramat hos pasienter med Generaliserte anfall og Uklassifiserbare anfall13. Forskjellene mellom legemidlene var enda tydeligere om man bare inkluderte pasienter med genetisk generalisert epilepsi.

Basert på de studier som finnes, internasjonale retningslinjer1114 og våre egne kliniske erfaringer, anbefaler vi valproat som førstevalg.

Kvinner som ønsker barn bør unngå valproat på grunn av faren for fosterskadelige effekter15 og risiko for kognitiv svikt hos barna16. Hos enkelte kvinner med generaliserte epilepsier er valproat det mest effektive legemiddel. På linje med andre kan fertile kvinner bruke valproat når svangerskap er usannsynlig pga kvinnens totale sykdomsbelastning, eller dersom hun ikke planlegger å få barn eller ikke er i stand til å unngå et uønsket svangerskap. Fertile kvinner som ønsker å bruke valproat må informeres grundig om risikoen. Doser under 700 mg per dag bør tilstrebes, samtidig som det må understrekes at det ikke foreligger noen dokumentert nedre terskel for den fosterskadelige effekten17181920.

Som et alternativ til valproat forslår vi levetiracetam eller lamotrigin.

Man bør imidlertid være oppmerksom på at lamotrigin er mindre effektivt enn valproat (3), særlig ved syndromer assosiert med myoklonier. Et problem er det også at serumkonsentrasjonen av lamotrigin faller betydelige under graviditet på grunn av farmakokinetiske endringer, noe som ofte nødvendiggjør en doseøkning21.

Topiramat er et tredje alternativ. Også serumkonsentrasjonen av levetiracetam og topiramat faller under graviditet2223. Foreløpige data tyder på at levetiracetam har et lavere teratogent potensial enn topramat24. Andre alternativer er zonisamid og perampanel, men deres potensielle fosterskadelige effekter er foreløpig ufullstendig kartlagt.