NRS registreres under fanen "Registrering" -> "Smerte".

Det tilstrebes å drive forebyggende smertebehandling til alle pasienter. Det er viktig at smerteregimet som startes på Orto PO trygt kan følges på sengepost.

Vi bruker Numeric Rating Scale, heretter NRS, for å beskrive og dokumentere smerteintensitet. NRS dokumenteres før og etter at smertestillende er gitt (vent til smertestillende har fått full effekt).

Det er vanskelig å sette et spesifikt behandlingsmål for NRS fordi pasienter har ulike preferanser. Ofte angis et mål om NRS under 4, men dette må individualiseres. Et godt samarbeid med pasienten er viktig. NRS kan egne seg godt til å vurdere effekt av tiltak. Målet med skåringen er ofte å finne ut om pasienten ønsker mer smertestillende.

NRS-måling gjøres på følgende måte

Opplys pasienten om at 0 er ingen smerter, 10 er verst tenkelige smerter. Opplys også om hva en 3’er er. For eksempel ”at operasjonen kjennes, men at man ikke er plaget av smertene”.

Det er ikke alle pasienter som er fortrolig med å skåre NRS. Da kan man bruke en smertelinjal (Visual Analogue Scale - VAS), eller rett og slett spørre om pasienten ønsker smertestillende.

Orto Po har "ordinering av legemidler gjennom prosedyre". (Du må være pålogget jobb-pc for få opp denne linken)

Nær sagt alle pasienter får paracetamol som ”grunnsmøring”. Paracet har vist å redusere behovet for opioider. Det skal tilstrebes å gi paracetamol som peroral behandling som tablett eller brusetablett. Hvis pasienten ikke kan drikke, kan vi erstatte peroral paracetamol med intravenøs i ekvivalent dose uten at dette er forordnet av lege. Obs: Paracetamol intravenøst kan gi blodtrykksfall og svetting ved rask administrering. Pasienter med alvorlig leversvikt skal ikke ha paracetamol.

NSAIDs er en samlebetegnelse for ikke-steroide antiinflammatoriske midler som feks: Ibux, Voltaren, Arcoxia m.fl. NSAIDs er en komponent i multimodal smertelindring så lenge det ikke er kontraindisert. Forsiktighet utvises ved kjent astma, gastrointestinal sykdom eller ved nedsatt nyrefunksjon.
Toradol og Dynastat gis IV og har ofte god effekt på postoperative smerter på våre pasienter. Vær obs på om pasienten har fått NSAIDs i premedikasjon eller peroperativt, for stor dose NSAIDs øker faren for bivirkninger.

Ulike opioioder har ulik styrke. Det finnes tabeller som er veiledende, som kan brukes til å regne om medikamenter som pasienten står på hjemme (f.eks kodein eller fentanylplaster) om til f.eks oxycodon. I tabellene brukes morfin per os som standard for å vurdere opioiders styrke - "ekvianalgetisk dose". Det må alltid gjøres en individuell vurdering av opioidrespons, fordi det er stor individuell forskjell.

Norsk legemiddelhåndbok har en tabell med ekvianalgetiske doser av opioidanalgetika og virkningstid: L20.2 Tabeller | Legemiddelhåndboka (legemiddelhandboka.no)

I Helfo sin "Omregningstabell for opioider til orale morfinekvivalenter (OMEQ)" kan du selv legge inn det pasienten står på av forskjellige legemidler og finne ut hva akkurat den dosen er i orale morfinekvivalenter (OMEQ).

Opioider brukes rutinemessig. Anestesilege skal ha laget en plan for dette før pasienten forlater operasjonsstuen, men justeringer må ofte foretas hos oss. Det tilstrebes peroral opioidbehandling så tidlig som mulig. Førstevalg er oxykodon per os i form av OxyContin® og OxyNorm®. Ved forventede sterke smerter, bør det vurderes regional analgesi (EDA eller nerveblokade).

Vanligste opioider

• OxyNorm® kapsler (oxykodon) har effekt etter ca. 30 minutter, og har maksimal effekt etter ca 1 time. Virketid ca 6 timer. (*1)
• OxyNorm® 10 mg/ml injeksjonsvæske (oxykodon) til intravenøst bruk: har effekt etter 5-6 min, maksimal effekt etter ca 20 min. (*2) Virketid ca 4-6 timer. (*1)
• OxyNorm® 2 mg/ml kan også gis som PCA (pasientkontrollert analgesi), via en kassett tilkoblet CADD-pumpe med bolusknapp.
• Oxycontin® tabletter (oxykodon depot) har effekt etter ca 1 time og maksimal effekt etter 3 timer. Effekten varer i ca 12 timer. (*3)
• Morfin 10 mg/ml i.v. har effekt etter ca 10 minutter, og har maksimal effekt etter 20 minutter. (*3) Virketid 4-5 timer.
• Fentanyl 50 mcg/ml (0,05 mg/ml) i.v. har effekt etter 1-2 min. (*1) og har maksimal effekt etter få minutter (*3). Virketid ca 30 minutter. (*1) Brukes ved sterke smerter, der man ikke kan vente på effekten av Oxynorm®. Det er vanlig å gi 0,05 – 0,1 mg i.v. Hvis pas. ligger og venter på å få blokade, kan Fentanyl være et alternativ i "ventetiden", istedenfor Oxynorm. Man unngår da en additiv effekt inkl. bivirkninger av blokade + opioider med flere timers virketid.
• Rapifen® 0,5 mg/ml (alfentanil) i.v. har effekt etter 2 minutter. Virketid, ca 10 minutter. (*1) Brukes ved korte smertefulle prosedyrer. Det er vanlig å gi 0,5 – 1 mg i.v.

(Kilde: ehåndbok id: 56319: *1: Tabell anslags/virketid og *2: Anestesioverlege Johan Ræder, artikkel *3: Felleskatalogen)

Bivirkninger av opioider

Respirasjonsdepresjon, med påfølgende respirasjonsstans, kan forekomme ved bruk av alle opioider. Vurder alltid pasienter som får opioider etter respirasjonskvalitet (frekvens, dybde) og våkenhetsgrad. Respirasjonsfrekvens dokumenteres i MV. Alle ansatte på Orto PO hospiterer på aktuelle avdelinger for å trene på luftveishåndtering (”bagging”).

Mange pasienter blir kvalme av opioider, og får obstipasjon ved lengre opioidbruk. Obstipasjon behandles med Movicol®, og Oxycontin® kan byttes ut med Targiniq®, som inneholder små doser naloxon som motvirker opioideffekt i tarmen.

Opioidkløe er også vanlig, og viser seg ofte ved at pasienten klør i nesa. Dette kan behandles med cetirizin (Zyrtec®) 20 mg, eller små doser naloxon (Narcanti®) 0,02 - 0,04 mg i.v., som kan gjentas.

Cytokrom P450 (CYP)-enzymene er en familie av enzymer som er involvert i størsteparten av kroppens omsetning av legemidler.

Det finnes flere forskjellige CYP-enzymer, men spesielt CYP2D6 og CYP3A4 er kritisk i metabolisme av en rekke smertestillende legemidler. Genetisk variasjon kan gi alt fra totalt fraværende til betydelig økt metabolismekapasitet, ca 7-10 % av den norske befolkningen mangler CYP2D6 og 2-3% har ultrarask metabolisme.

CYP2D6 genotype kan bidra til å forklare:

• Redusert dosebehov av legemidler som metaboliseres via CYP2D6. Genetisk nedsatt/fraværende metabolisme av CYP2D6 gir økt eksponering av legemidler som brytes ned via dette enzymet.
• Økt dosebehov av enkelte legemidler. Genetisk ultrarask metabolisme av CYP2D6 gir redusert eksponering av legemidler som brytes ned via dette enzymet.

De langsomme omsetterne: har ikke særlig vondt, trenger mindre smertestillende enn vanlig, sendes raskt til sengepost.

De ultraraske omsetterne: har behov for større doser enn vanlig, vi "pøser på", vanskeligere å komme i mål, lettere å tenke CYP-variant på disse pasientene.

Ved mistanke om CYP-variasjon kan det analyseres en blodprøve, rekvisisjon skrives ut her: Farmakogenetikk-RH-rekvisisjon.pdf (anx.no)

Ring evt tlf.nr. som står på rekvisisjonen for assistanse med utfylling.