• Sacrumfraktur S 32.0
• Os ilium fraktur S 32.3
• Acetabulumfraktur S 32.4
• Os pubis fraktur S 32.5
• Flere brudd i bekken S 32.7

• Svært ustabile multitraume pasienter med bekkenfraktur bringes sjelden til AHUS.
• Ved ankomst skal de tas imot av traumeteam. Hvis pas. er hemodynamisk ustabil, må det behandles ihht ATLS protokoll, med samtidig midlertidig stabilisering av bekkenfrakturen.
• Traume teamleder på Ullevål sykehus skal da varsles og pas. overflyttes så snart som det lar seg gjøre
• Stabile pasienter kan behandles som beskrevet nedenfor.

Skademekanismer

• Høyenergiskader
• Traume fra lateralsiden mot trochanter major, f. eks fall fra større høyde mot hoften
• I hele underekstremitetens lengderetning med strakt kne og hofte, f. eks fall/ hopp fra høyde
• Crush/ klemskader
• Blant eldre pasienter, fall fra egen høyde (lavenergi).

• Ofte andre assosierte bløtdels-, skjelett- og /eller hodeskader.
  • Ved multitrauma må bekkenringskade alltid mistenkes.
• Smerter/palpasjonsømhet over symfysen og evt. baktil over sacrum.
• Smerter ved kompresjon/distraksjon av hoftekammene.
• Evt. feilstilling eller forkortning av underekstremitet.
• Inspeksjon av bekkenregionen, rygg og perineum
• Hematomer
• Kontusjoner, degloving
• Blod i naturlige åpninger (rektal og vaginal eksplorasjon)
• Benlengdeforskjell
• Scrotalt hematom
• Nøye nevrologisk undersøkelse

Stabilitetstesting av bekken (kompresjon/distraksjon av hoftekammene)

Skal ikke gjøres hos pasienter med pågående blødning/ hemodynamisk instabilitet, da en slik manipulering av en ustabil bekkenskade vil kunne øke blødningen.

Kateterisering

Ved mistanke om urogenitale skader med blod i uretraåpningen, kan man allikevel gjøre et forsiktig forsøk på å legge vanlig kateter, men hvis det ikke lykkes legges suprapubisk kateter med etterfølgende urethra-/cystografi så raskt som mulig.

Åpne bekkenskader

Bekkenfrakturen kommuniserer med skade i hud, vagina, rektum eller anus. Disse er meget alvorlige skader med høy morbiditet og mortalitet. Ved synlige skader i hud kan de være lette å oppdage, men nøye undersøkelse er nødvendig for å finne skader i vagina eller tarm (rektal og vaginal eksplorasjon + evt. rektoskop /spekulum)

Hos eldre pasienter med ramus superior og/eller dislokerte acetabularfrakturer må man være observant på bekkenblødning. Denne stammer oftest fra et kar som går over ramus superior , "corona mortis", og som er en anastomose mellom a. epigastrica inferior og a. obturatorius. Dette kan gi livstruende blødninger, særlig hos anitkoagulerte pasienter.

Ved undersøkelse kan det være abdominal palpasjonsømhet og evt. spent abdomen ned mot den aktuelle ramusfrakturen, ikke kun over selve frakturen.

Supplerende undersøkelse er da CT angiografi, med mulighet for påfølgende coiling av det blødende karet.

Rtg bekken H/V, inlet og outlet

CT bekken

Ved lavenergi skader hos eldre vil det være tilstrekkelig med en vanlig front bilde av bekkenet

Ved alle høyenergiskader ellers skal det i tillegg til front bekken, også tas inlet- og utletbilder for å kunne se dislokasjoner i bekkenringen i AP-plan (inlet) og i vertikal retning (outlet).

I tillegg må alle disse også få CT- undersøkelse, da en god del av skader i bakre bekkenring ikke kan ses på konvensjonelle røntgenbilder. Spesielt frakturer i sacrum og lumbosacrale dissosiasjoner kan bli oversett.

Mistenke bekkenringskade ved en L5 tverrtaggfraktur på frontbilde.

Frakturklassifikasjon ihht AO/OTA

• Type A (stabile)
  • Ramusfrakturer, uni- eller bilaterale
  • Kantfrakturer/ muskelfesteavulsjoner
  • Ala (os ileum) frakturer
  • Tverrfrakturer i distale delen av sacrum (distalt for IS-leddet)
• Type B (Rotasjonsinstabile)
  • Type B1 Åpen bok skade (antero-posteriort rettet kraft mot bekkenet), er instabile for ekstern rotasjon
  • Type B2 Lateral kompresjon, er instabile for intern rotasjon
  • Type B3 Bilateral skade
  • Type B skader er stabile i vertikal planet
• Type C (Vertikalt instabile)
  • Den mest alvorlige skaden, med størst fare for andre skader, som kar-, nerver og /eller andre organ i lille bekken, i tillegg til andre kroppsregioner (multitraume).
  • Alle båndstrukturer blir overrevet med svær instabilitet som resultat. På rtg. kan man se kranial vandring av affisert bekkenhalvdel (outletbilde) og/ eller avulsjon av L5 tverrtaggen.

Akutt behandling

I henhold til ATLS retningslinjer. Se også Traumemanualen for UUS.

• Ved blødning/ hemodynamisk instabilitet, skal bekkenet reponeres (manuell traksjon av ipsilateralt ben) og stabiliseres, med for eksempel laken (ikke B2 skader).

• NB! Riktig plassering av laken er over trochanter major.
• En hemodynamisk ustabil pasient med en ustabil bekkenfraktur skal ikke til CT for utredning av sin bekkenfraktur.

• Dersom pas. ikke blir stabil med reposisjon og kompresjon med laken, skal bekken pakkes eller blødningen emboliseres.

• Pakking er førstevalg hvis pas. er for ustabil for transport til angiolab.
• Etter pakking skal pas. til angiolab for embolisering

Konservativ behandling

Type A

Stabile frakturer, behandles konservativt med mobilisering og full vektbæring tillates. Ved større vingefrakturer/ avulsjoner fra os ileum, kan de unntaksvis fikseres.

Type B2

Sjeldent behov for operativ behandling, da ligamentsystemet i bakre bekkenring er intakte, i tillegg til evt. impaksjon som gjør at disse skadene er som regel stabile. Konservativ behandling med mobilisering og fotavvikling i 8 uker.

NB! Fraktur gjennom sacrum kan representere instabilitet!

Operasjonsindikasjon

Type B1

Åpen bok skader behandles operativt med symfyseplate.

Type C

Instabile frakturer, behandles operativt med intern fiksasjon. Operasjonsmetode tilpasses individuelt etter frakturkonfigurasjon.

Pasienter med en hvilken som helst bekkenfraktur som også står på peroral antikoagulasjon som Marevan® eller DOAK (f.eks. Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis® eller Lixiana®) skal grunnet fare for alvorlig blødning (selv ved udislokerte frakturer) innlegges på sykehus for ett døgns observasjon med Hb-kontroll.

Stabile frakturer behandles med mobilisering og fotavvikling i 8 uker.

Hos eldre med stabile brudd, ingen kontroller er nødvendig.

Yngre pasienter med bekkenfraktur følges poliklinisk etter 3 og 12 måneder med rtg. AP bekken + inlet og outlet.

Klinisk undersøkelse og dokumentasjon viktig av Nerve/blære/urogenitale/ og tarmfunksjon

Ledsagende skader (vanligst ved type B1 og C) er skader på kar, nerver, rectum/anus og urogenitale skader (åpne frakturer)

• Bløtdelsnekroser kan forekomme etter embolisering.
• Tromboemboliske komplikasjoner (til tross for tromboseprofylakse).
• Nerveskader, spesielt ved type C skader, men også iatrogent per-operativt.

Infeksjoner forekommer, hyppigst ved åpne skader.