Anafylaksi - Sirkulasjonssvikt
Akutt behandling
NB! Kjernen i behandling av anafylaksi er rask behandling med adrenalin og volum.
|
Anafylaksi |
Alvorlighetsgrad → | |||
| Mild reaksjon | Moderat reaksjon | Alvorlig reaksjon | ||
|
Behandling (medikament doser voksne) |
Førstehjelp |
Fjerne mistenkt årsak (medikamenter, infusjoner, gass, lateks etc) Frie luftveger 100% O2 Sjokkleie |
||
| Varsling |
Ansvarlig anestesilege Vakthavende 70-080/70-081/70-082 |
Opr.stue: ”5000 alarm” Intensiv/Oppv: ”Blåknapp” For øvrig: Stansalarm 34# (voksne), 35# (barn) |
||
| A+B | Bronkospasme? Adrenalin 10-50 µg iv i gjentatte/titrerte doser |
Assistert/Kontr. ventilasjon*
Bronkospasme? - Adrenalin 50-100 µg iv i gjentatte titrerte doser - Aminofyllin 6 mg/kg iv - Bricanyl 0,25-0,5 mg iv |
||
| C | Sikre veneveger og heng opp 1000 ml krystalloid (Ringer acetat eller NaCl 0,9%) under overtrykk | Adrenalin***:
10-50 µg iv i gjentatte/titrerte doser
Krystalloidbolus 20 ml/kg, titrer e.respons
Ikke veneveg? Adrenalin 300-500 µg im Epipen® 300 µg im (kan gjentas e.5 min) Vurder intraosseøs tilgang/SVK |
Adrenalin***:
100-1000 µg iv i titrerte doser. Infusjon fra 50-100 ng/kg/min
Krystalloidbolus 20 ml/kg. Krystalloid infusjon (Kan kreve flere liter)
AHLR
Ikke veneveg? Adrenalin 500-750-1000 µg im Epipen® 300 µg im (kan gjentas e.5 min) Vurder intraosseøs tilgang/SVK
Refraktær sirk.svikt? Vasopressin 1-4E iv Noradrenalininfusjon fra 50-100 ng/kg/min |
|
| Sekundær behandling (voksne) | Hydrocortison 250 mg iv Deksklorfeniramin 10 mg iv evt ranitidin 50 mg iv |
|||
| Observasjon** | Vurderes av anestesilege |
Observasjon Oppvåkn/Intensiv |
Innleggelse Intensiv | |
| Medikamentdoser barn | Sekundærbeh:
Hydrocortison 4 mg/kg iv Deksklorfeniramin 5 mg iv/im evt ranitidin 2 mg/kg iv sakte |
Krystalloid: 10 ml/kg Adrenalin: 0,2-5 µg/kg iv/im Epipen Jr® 150 µg im (10-25 kg) kan gjentas e.5 min Epipen® 300 µg im (store barn) |
Krystalloid: 20 ml/kg Adrenalin: 10 µg/kg iv/im Epipen Jr® 150 µg im (10-25 kg) Epipen 300 µg im (store barn) AHLR
Vasopressin 0,2 E/kg Aminofyllin: 6 mg/kg iv Bricanyl 2-4 µg/kg iv |
|
*) Intubasjon kan forverre bronkospasme, og medføre store ventilasjonsproblemer. Kontrollér ALLTID tubeposisjon, inklusive kapnografi. Ved svær bronchospasme og sirkulasjonssvikt kan ventilasjonslydene være meget svake og CO2-retur svært begrenset
**) Senreaksjoner kan opptre inntil 24 timer etter anafylaksi
***) Adrenalin: Ved moderate reaksjoner benyttes fortynnet katastrofeadrenalin 10 µg/ml (1 ml katastrofeadrenalin 100 µg/ml fortynnet i 9 ml 0,9% NaC)l. Ved alvorlige reaksjoner benyttes katastrofeadrenalin 100 µg/ml, eller fortynnet adrenalin (1 ml adrenalin 1 mg/ml fortynnet i 9 ml 0,9% NaCl). Adrenalininfusjon: Utblandes til 100 µg/ml/0,1 mg/ml (25 ml adrenalin (1mg/ml) blandes i 225 ml 0,9% NaCl). 100 ng/kg/min for pasient på 70 kg blir da 4,2 ml/t med konsentrasjon 0,1 mg/ml.
Symptomer/Funn
| Anafylaksi | Alvorlighetsgrad → | |||
| Mild reaksjon | Moderat reaksjon | Alvorlig reaksjon | ||
|
Symptomer & Funn |
Respirasjon | Heshet, hoste | Stridor, dyspnoe, bronkospasme | Hypoxi, tachypnoe, respirasjonsstans |
| Sirkulasjon | Hypotensjon, tachycardy | Alvorlig hypotensjon, arytmi, hjertestans | ||
| Hud | Urticarielt utslett m/kløe, rubor | Ødem, angioødem | Cyanose, ødem, angioødem | |
| CNS | Angst | Uro | Bevisstløshet, kramper | |
| GI tractus | Kvalme | Brekninger/Diare | ||
*) Det er vanligst at anafylaksi gir multiorganpåvirkning, men dette er ikke alltid tilfelle. Selv om kun ett eller to organer påvirkes, kan reaksjonen likevel være alvorlig.
Mer om behandling
- Ved behandlingsrefraktær bronkospasme, vurder ketamin (Ketalar®) eller halogenert inhalasjonsgass (Sevofluran®/Isofluran®).
- Ved terapisvikt på adrenalin vurder noradrenalin (bolus 50-100µg iv, infusjon fra 50-100 ng/kg/min), eller vasopressin (Pitressin®) bolus 1-4 E iv. Hos betablokkerte pasienter som ikke responderer på adrenalin, vurder glucagon: Bolus 5-10 mg iv (over 1 minutt), vedlikehold 1-10 mg/t.
Definisjoner
| Definisjoner | |
| Anafylaktisk reaksjon |
symptomer eller funn som opptrer ved ulike alvorlighetsgrader av anafylaksi |
| Anafylaksi |
alvorlig, livstruende, systemisk hypersensitivitetsreaksjon |
| Anafylaktisk sjokk | anafylaksi + tegn til alvorlig hypoperfusjon |
| Mild reaksjon | Klasse I reaksjon med generaliserte hudsymptomer |
| Moderat reaksjon | Klasse II reaksjon med multiorganpåvirkning (sirkulasjon, respirasjon, hud) |
| Alvorlig reaksjon | Klasse III-V reaksjon med livstruende symptomer og funn fra ulike organer |
Generelt
Mortalitet er rapportert mellom 0,65-10%, og er lineært korrelert med tiden det tar før første dose adrenalin. Vanligste årsak ifm anestesi er nevromuskulære blokkere foran lateks og antibiotika, men anafylaksi kan skyldes alle medikamenter, desinfeksjonsmidler, fargestoffer, latex, blodprodukter, kontrastmidler. I Norge er insidensen ifm anestesi 1:5200 anestesier. Anafylaksi pga muskelblokkere er 10x hyppigere i Norge enn i Svergie, og det mistenkes at tidligere eksposisjon for hostemedikasjonen Tuxi® (folkodin) kan være en av årsakene. Årsaken til anafylaksi er både immunologisk (type I, IgE mediert) og ikke-immunologisk. Hos 30% av pasientene påvises ikke årsaken til tross for utredning.
Bronkospasme og hypotensjon er de vanligste anafylaktiske reaksjoner under anestesi. Anafylaksi som opptrer innen 5 minutter etter induksjon skyldes oftest anestesmidler, mens anafylaksi som opptrer senere også kan skyldes andre årsaker i den kirurgiske prosedyren.
Utredning og dokumentasjon
Aktuelt for pasienter med moderat og alvorlig anafylaksi (klasse II-V reaksjon).
| Utredning | Dokumentasjon (ansvarlig lege) | |
| Akutt |
Blodprøve 1-3 t e.reaksjon (S-tryptase, S-IgE) Blodprøve 24 t e.reaksjon (S-tryptase, S-IgE) Analyse av evt blodprøve tatt før reaksjon (S-tryptase) |
Journalnotat i EPJ som beskriver hendelse, tidsangivelser og medikamenter. Opprette kritisk info varsling i DIPS (hvis mulig angi mistenkt årsak) |
| Senere |
Utredning ved Allergologisk lab/UNN (hudtester: Prikktest, intracutant test)* Oversende blodprøver til Nettverk for alvorlige anafylaktiske reaksjoner under anestesi (NARA)** (analyse av spesifikt IgE på lateks, suxamethonium, total IgE) |
Henvise til allergiutredning (bruk journalnotat som utg.pkt).
Når svar på utredning foreligger, oppdatere informasjon i kritisk informasjon. Sende brev og ”Anestesiproblemkort”*** til pasient (årsak og betydning for fremtidig behandling i sykehus). |
*) Allergologisk laboratorium/UNN Tromsø
**) Se Nettverk for alvorlige anafylaktiske reaksjoner under anestesi (NARA): http://www.nafweb.no/index.php option=com_content&view=article&id=53&Itemid=7
***) Se prosedyre: Anestesiproblemkort
Blodprøver rekvireres av anestesilege i DIPS, og første prøve kan tas på operasjonsstuen. Kontakt vakthavende bioingeniør på 70-060. Blodprøverekvisisjonene i DIPS skal merkes med klokkeslett og navn på rekvirent. Det arbeides for tiden for å lage ferdige analysepakker i EPJ/DIPS, samt rutiner for hvordan sendeprøver skal oversendes NARA ved Haukeland universitetssykehus.
Tolkning
En stigning av S-tryptase til 3x over utgangsverdi eller normalverdi på 1-3 t prøve, og en normalisering e.24 t indikerer mastecelle-mediert tilstand som ved anafylaksi.
Testen har ikke 100% sensitivitet/spesifisitet, slik at en negativ tryptase ikke utelukker anafylaksi.
Anestesi til pasienter med tidligere anafylaksi
Se prosedyre: Tidligere allergisk reaksjon
Referanser
- Guttormsen et al. Anafylaksi under anestesi. Tidsskr Nor Legeforen nr. 5, 2010; 130: 503–6
- Kroigaard et al. Scandinavian clinical practice guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:655-670
