Søvnproblemer er vanlig hos pasienter med smerte. Søvnproblemer ved smerte kan være organiske eller ikke-organiske:

• Organiske søvnproblemer skyldes fysiske eller medisinske årsaker, og omfatter tilstander som søvnapné, «restless legs» syndrom og narkolepsi.
• Ikke-organiske søvnproblemer har ingen direkte medisinsk årsak, men skyldes psykologiske, atferdsrelaterte eller miljømessige faktorer. Denne typen søvnproblemer omfatter tilstander som insomni og søvnløshet på grunn av stress, angst, depresjon eller dårlige søvnvaner.

Insomni er det vanligste søvnproblemet, og innebærer problemer med å sovne, opprettholde søvn, eller våkne tidlig. Insomni kan forverres over tid, og påvirke både mental og fysisk helse negativt. God søvn er avgjørende for å opprettholde generelt god helse og velvære.

Langvarige smerter kan påvirke søvnkvaliteten negativt. Søvnproblemer kan også forverre smerte, øke risikoen for psykiske problemer, og forsinke kroppens evne til å helbrede seg selv. Identifisering og behandling av søvnproblemer bør derfor inngå som en integrert del av smertebehandlingen.

Aktuelle tiltak er edukasjon om søvn, etablere god søvnhygiene, kognitiv atferdsterapi for insomni (CBT-I) og unntaksvis medikamenter i regi av helsepersonell eller søvnspesialist.

Selvrapport og samtale er nødvendig og tilstrekkelig for å kartlegge og diagnostisere ikke-organiske søvnproblemer ved langvarige smerter. Kartleggingen bør inneholde informasjon om søvnmengde, søvnmønster, søvnhygiene og eventuelle symptomer assosiert med søvnforstyrrelser. Vi anbefaler en helhetlig tilnærming da smerte og søvn ofte er et sammensatt problem.

Spørreskjema

Spørreskjemaer der pasienten selvrapporterer kan gi innsikt i søvnproblemer og symptomer. Insomnia Severity Index (ISI) kartlegger alvorligheten og virkningen av insomnisymptomer, Bergen Insomnia Scale (BIS) gir detaljert informasjon om søvnmønstre. Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) kartlegger kvaliteten og mengden søvn. Hos Helse Bergen HF finner du mange spørreskjema som kan kartlegge søvnproblemer hos pasienter med smerte.

Søvndagbok

Søvndagbok kan gi detaljert selvrapport fra pasienten om søvnmengde og søvnmønster, med informasjon om ettermiddagslurer, behov for hjelp til å sove (medikamenter/alkohol), innsovningstid, søvntid, oppvåkninger og søvnkvalitet. For å få en god kartlegging og oversikt, kan pasienten føre søvndagbok for de siste to ukene før en klinisk konsultasjon. Hos Helse Bergen HF finner du en søvndagbok som kan brukes hos pasienter med smerte.

Samtale og intervju

Informasjonen fra spørreskjema og dagbok kan utgjøre et nyttig grunnlag for samtale mellom behandler og pasient om søvnproblemer. Duke Structured Interview for Sleep Disorders (DSISD) er et verktøy du kan bruke for å strukturere samtalen. DSISD gir rettledning i både oppfølgingsspørsmål du kan stille basert på pasientens svar på ulike indekser, og observasjoner for tegn som kan indikere søvnforstyrrelser. Målet er å oppnå en helhetlig forståelse av pasientens søvnproblemer.

Differensialdiagnostikk

Du kan utføre differensialdiagnostikk i slutten av kartleggingsprosessen ved bruk av all innsamlet informasjon. Dersom du mistenker organiske søvnproblemer, bør du henvise pasienten til polysomnografi eller søvnobservasjon som kan utelukke eller påvise søvnrelaterte puste- eller bevegelsesforstyrrelser. Det vil hjelpe deg som behandler å komme frem til den mest sannsynlige diagnosen, og du kan utforme en målrettet behandlingsplan.

Enhver pasient som opplever langvarig smerte og har problemer med å sove, kan få behandling rettet mot søvnproblemer.

Relative indikasjoner for søvnbehandling er alder, tilleggssykdommer og generell helsetilstand.

Kontraindikasjoner for søvnbehandling kan være alvorlige psykiatriske lidelser som krever umiddelbart tilsyn, eller organiske søvnproblemer slik som «restless legs» syndrom, narkolepsi eller søvnapné.

Behandling av søvnproblemer skal primært foregå hos fastlegen. Behandlingen bør inneholde elementer av edukasjon om søvn og smerte, avklaring av forventninger, og målsetting for behandlingen. Pasienten bør også få informasjon, gjennomgang og oppfølging av individuelt tilpassede tiltak for å bedre søvnen.

Edukasjon om søvn

Pasienten bør innledningsvis få noe generell og individuelt tilpasset informasjon og kunnskap om søvn slik som søvnbehov, hva som er søvnens funksjon, samt konsekvenser av for lite og dårlig søvn (Crowley, 2023a) (Crowley, 2023b).

Vanligvis har voksne personer behov for 7 – 9 timer søvn per natt, men behovet kan variere mye fra person til person. Søvn er nødvendig for å oppnå fysisk og psykisk restitusjon. For dårlig eller lite søvn fører til at man føler seg uopplagt og sliten på dagtid. Det påvirker psyken, og det kan være vanskelig å gjennomføre daglige fysiske, kognitive og sosiale funksjoner knyttet til familie, jobb og fritid. Risikoen for skader og ulykker øker (Cirelli, 2024)(Sateia, 2017). Søvnproblemer over tid kan føre til negative konsekvenser for helsen, og øker faren for kardiovaskulære sykdommer, redusert immunforsvar, overvekt og diabetes type 2 (Cirelli, 2024)(Maski, 2024).

Hos pasienter med smerte, påvirker søvn og smerte hverandre. Smerter om natten kan gi hyppige oppvåkninger, som igjen kan føre til kortere søvntid og dårligere søvnkvalitet. Konsekvensene av dårlig søvn kan på dagtid medføre trøtthet, slitenhet og redusert kognitiv/emosjonell funksjon. Disse plagene kan igjen føre til redusert toleranse for smerte, og en opplevelse av at smertene er mer intense og plagsomme.

Pasienten bør også få informasjon om og gjennomgang av relevante søvnbehandlingstiltak. Følgende avsnitt omhandler informasjon om søvnhygiene, kognitiv atferdsterapi og medikamentell behandling.

Søvnhygiene

Søvnhygiene omfatter tiltak som legger grunnlag for bedre søvn. Søvnhygiene handler om å opprettholde en regelmessig søvnplan, skape et komfortabelt og søvnfremmende miljø, og unngå stimulerende aktiviteter eller stoffer før sengetid. Pasienten bør legge seg og stå opp til omtrent samme tid hver dag for å etablere en konsekvent sove-våkensyklus. Bruk soverommet og sengen til å sove, og ikke aktiviteter som å se på tv eller jobbe. Fjern forstyrrende elementer som lys og støy fra soverommet. Unngå store måltider, koffein, nikotin og alkohol rett før leggetid, da disse faktorene har en negativ innvirkning på søvnmønsteret. Fremhev at regelmessig fysisk aktivitet og riktig kosthold kan ha en gunstig innvirkning på søvnkvaliteten. Søvnhygiene omfatter tiltak som vanligvis er en del av et bredere behandlingstilbud, og anses som utilstrekkelig alene for å behandle insomni (Maski, 2024).

Kognitiv atferdsterapi for insomni

Sammen med kunnskap om søvn og anbefalinger for bedre søvnhygiene, anbefaler vi å inkludere elementer av kognitiv atferdsterapi for insomni (CBT-I) i søvnbehandlingen. CBT-I er gullstandarden for behandling av insomni, og inkluderer teknikker som atferdsendring, stimuli kontroll, og kognitiv restrukturering. Henvis eventuelt pasienten til spesialister for en strukturert tilnærming med teknikker som restrukturerer tanker rundt søvn, og endrer atferd som bidrar til insomni.

Du kan selv implementere CBT-I i behandlingen din ved å bruke et digitalt CBT-I selvhjelpsprogram. Norsk Helseinformatikk tilbyr et 8 ukers program som er utarbeidet av en psykolog. Brukeren får informasjon, øvelser og teknikker som kan hjelpe med søvnproblemer, slik som søvnrestriksjon, stimuluskontroll og kognitiv omstrukturering. Underveis i programmet kan du veilede pasienten til å anvende de forskjellige teknikkene og verktøyene, holde en åpen dialog om progresjonen, og hjelpe til med å løse eventuelle utfordringer. Behandlingen kan justeres underveis i forløpet. Målet er at pasienten forstår egen søvn og utvikler gode søvnvaner. Langvarige søvnvansker - selvhjelpskurs - Kognitiv terapi, Selvhjelp og kurs | NHI.no

Medikamentell behandling

Medikamentell behandling av søvnproblemer kan vurderes, men bør ikke være førstevalget. Kortvarig bruk av medikamenter kan brukes som et ledd i en mer helhetlig behandling som omfatter økt kunnskap om søvn, søvnhygiene og CBT-I. Medikamenter kan være rimelige førstevalg i belastende forbigående og kortvarige faser.

Et par generelle regler er viktig å følge ved oppstart av medikamentell søvnbehandling:

1. Ta medisinen til samme tid hver dag. Bli kjent med hvor lang tid det tar før effekten setter inn, og hvor lenge effekten sitter i kroppen. Tilpass dosering og inntak etter effekten.
2. Bruk alltid medikamentet over flere dager, slik at du er sikker på at det faktisk virker og ikke bruker det unødvendig.
3. Ikke øk dosen før du er sikker på at startdosen ikke har tilstrekkelig effekt. Stå gjerne en uke på stabil dose før du eventuelt øker dosen.
4. Sjekk førerkortforskriften før medikamentell søvnbehandling introduseres. Medikamentet kan virke sløvende (og gjøre pasienten uskikket til bilkjøring) i doser som er tillatt i henhold til forskriften
5. Flere av medikamentene som vanligvis brukes, har ikke indikasjon for behandling av søvnplager. Medikamentene er dermed klassifisert som utprøvende behandling dersom den som foreskriver jobber ved sykehus. Sjekk alltid de lokale reglene for utprøvende behandling ved aktuelt HF.
   
   

Om det fortsatt er indikasjon for å teste ut medikamenter, anbefaler vi følgende rekkefølge:

1. Ikke-vanedannende medikamenter som melatonin og antihistaminer (doksylamin, alimemazin og prometazin).
2. Medikamenter som kan ha indikasjon for smertetilstanden til pasienten (amitriptylin, gabapentin)
3. Atypiske antipsykotika som kvetiapin
4. Vanedannende medikamenter som z-hypnotika skal kun unntaksvis brukes

Evaluer behandlingseffekten i konsultasjoner før, underveis og ved avslutning av søvnbehandlingen. Du bør bruke både pasientrapporterte målinger (opplevd søvnkvalitet) og kvantitative målinger (søvnlengde i antall timer, antall oppvåkninger, ulike søvnstadier) for å få en mer helhetlig evaluering. Selvrapporteringsspørreskjemaer som PSQI eller ISI kan også brukes til å vurdere graden av forbedring.