Nokardiose
Bakgrunn
Skyldes Nocardia spp, som er grampositive, filamentøse, saktevoksende aerobe bakterier. Farges svakt ved syrefast farging. Bakteriene finnes naturlig i jord, vann og råtnende vegetasjon. Mer enn 40 spp kan gi human sykdom, med de vanligst forekommende er N. asteroides, N. brasiliensis, N. nova, N. farcinica. Vanligste smittevei er inhalasjon, men inokulasjon kan også forekomme.
Klinikk
Forekommer hyppigst hos immunsupprimerte pasienter (2/3) og kronisk lungesyke. Manifesterer seg som regel som pussdannende lesjoner. Lungene rammes primært (pneumoni/nodulære/kaviterende lungelesjoner) og >2/3 av pasientene med nokardiose har forutgående lungelesjoner. Viktig differensialdiagnose til pulmonal mykobakterieinfeksjon (TB og NTM).
Hematogen spredning med disseminert sykdom forekommer i 8-40 % av tilfellene, hyppig til CNS (hjerneabscess(er)/ventrikulitt/meningitt). Infeksjon i hud (inkl. mycetom), bløtvev og cornea forekommer både som ledd i disseminert sykdom og som følge av inokulasjonssmitte, ev. med assosiert lymfadenitt. Nokardiose kan være vanskelig å behandle og avansert sykdom har høy dødelighet.
Diagnostikk
Klinisk mistanke
Ved nodulære og ev. kavitære lesjoner i lunge eller CNS og/eller residiverende/behandlingsresistente hud/bløtdelsinfeksjoner hos immunsupprimerte. Typisk subakutt infeksjonsklinikk.
Mikrobiologiske prøver
Dyrkning, aerobt. Ved mistanke om Nokardia spp. må mikrobiologisk laboratorium orienteres slik at prøven behandles optimalt (selektive medier og lang inkubasjon). Pågående antibiotikabruk må angis på remisse. Kan påvises ved 16S PCR. Nokardia spp. er ikke en del av normalfloraen i luftveiene og funn representerer derfor svært sjelden kolonisering. Sjeldent funn i blodkultur.
Biopsi
Histologisk oftest nekrose og mikroabscesser med blandet cellulær infiltrasjon (nøytrofile, lymfocytter, plasmaceller og makrofager) . Hyfelignende forgreninger ved gramfarging
Utvidet diagnostikk
Dersom man finner Nokardia spp i fokal lesjon, bør man lete aktivt etter flere foci (lunger/CNS) da dette kan ha konsekvenser for behandling.
Behandling
Behandlingen individualiseres utfra infeksjonens lokalisasjon, alvorlighetsgrad og pasientfaktorer som immunsuppresjon. Som et generelt prinsipp bør man, om mulig, lette på immunsupprimerende behandling.
Trimetoprim-sulfametoksazol høydose (se tabell) er førstevalg for alle lokalisasjoner, men resistens varierer innenfor ulike nocardiastammer og behandling må derfor baseres på resistensbestemmelse. Infeksjonsmedisiner bør alltid konsulteres før behandlingsstart. Ved alvorlig sykdom anbefales behandling med to midler inntil resistensbestemmelse foreligger.
Følgende midler resistenstestes
- 1. linje midler (alfabetisk rekkefølge): amikacin, amoksicillin-klavulansyre, ceftriakson (N. farcinica er alltid R), ciprofloksacin, imipenem (N. farcinica er ofte R), linezolid, minocyklin (predikerer også følsomhet for doksycyclin), tetracyklin, tobramycin og trimetoprim-sulfametoksazol
- 2. linje midler (alfabetisk rekkefølge), klaritromycin, doksycyklin, erytromycin og moksifloksacin. Brytningspunkter er ikke definert for Nocardia spp.
|
Behandlingsprinsipper (TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoksazol) |
|||
|
Manifestasjon |
1. linjesbehandling (dosering i tabell under) |
Alternativ |
Varighet² |
|
Isolert infeksjon i hud |
TMP-SMX |
Minocyklin eller linezolid |
3-6 mnd |
|
Lunger - mild/moderat sykdom |
TMP-SMX |
Linezolid ± imipenem/ceftriakson/cefotaksim |
6-12 mndr |
|
Lunger - alvorlig sykdom. Disseminert sykdom (≥2 organer, ikke CNS) |
TMP-SMX ± imipenem/amikacin/ ceftriakson/cefotaksim¹
|
Linezolid ± imipenem/ceftriakson/cefotaxim¹ eller Imipenem + amikacin |
3-6 uker i.v. etterfulgt av p.o. behandling i 6-12 mnd (ved disseminert sykdom minst 9 mnd) |
|
CNS |
TMP-SMX + imipenem ± amikacin¹ |
Linezolid + imipenem |
Minst 6 uker i.v. etterfulgt av p.o. behandling i minst 12 mnd |
¹Behandling med 2 medikamenter til resistens foreligger. Alle 3 medikamenter vurderes gitt samtidig ved livstruende sykdom. Linezolid og aminoglykosid bør ikke gis samtidig pga antagonistisk effekt
²Varighet av behandling må vurderes avhengig av klinisk respons inkl. radiologisk resolusjon og grad av immunsuppresjon. Kun hudlesjoner hos immunkompetente pasienter kan behandles i < 6 mndr (unntak: myocetom). Forutsatt i.v. innledning, god klinisk og radiologisk respons, er det sett god behandlingssuksess for 6 måneders varighet hos pasienter med Solid Organ Transplantasjon, men beskjedent antall pasienter.
|
Dosering av antibiotika |
||
|
Antibiotika |
Dosering immunsupprimerte |
Dosering immunkompetente med mild-moderat sykdom |
|
Amikacin* |
15 mg/kg x 1 |
|
|
Cefotaksim* |
2 g x 3; ved CNS 3 g x 4 |
|
|
Ceftriakson |
2 g x 2; ved CNS første dose 4 g x 1, deretter 2 g x 2 |
|
|
Imipenem* |
500 mg x 4 |
|
|
Linezolid |
600 mg x 2 (i.v. eller p.o.) |
|
|
Minocyclin |
200 mg x 2 (i.v. eller p.o.) |
100 mg x 2 |
|
TMP-SMX* |
15 mg TMP/kg/døgn fordelt på 3-4 doser (i.v. eller p.o.) |
5-10 mg TMP/kg/døgn fordelt på 2 doser (i.v. eller p.o.) |
*Justering etter eGFR
Smitteverntiltak i sykehus
Basale smittevernrutiner. Trenger ikke enerom. Smitte mellom mennesker uvanlig, men immunkompromiterte har økt risiko.
Meldingsplikt ved påvist tilfelle
Kombinasjonen hiv + nokardiose er meldingspliktig som AIDS. Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (ev. til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen.
