Clostridiodes difficile infeksjon
Bakgrunn
- C. difficile antas å være assosiert med 20-30 % av all antibiotikaassosiert diaré
- Både bærefrekvensen av C. difficile og klinisk infeksjon forårsaket av denne bakterien er høyere blant sykehjemspasienter enn blant voksne og eldre utenfor helseinstitusjoner
- Eldre får oftere alvorlig forløp og tilbakefall enn yngre
- Infeksjon skyldes overvekst av toksinproduserende C. difficile etter at normalflora har blitt undertrykket av antibiotika
- Bruk av bredspektrede antibiotika som ampicillin, klindamycin, kinoloner og kefalosporiner gir høyest risiko for C. difficile-infeksjon
- Andre, sjeldnere risikofaktorer er bruk av protonpumpehemmere, inflammatorisk tarmsykdom, immunsuppresjon eller lange sykehusopphold
Klinikk
- Typisk
- Redusert allmenntilstand, hyppig vanntynn eller grønnlig slimtilblandet diaré, nedre magesmerter, lavgradig feber
- Symptomdebut vanligvis under behandling eller 4-10 dager etter avsluttet antibiotikakur
- Alvorlig forløp med høy feber, blodig diaré og utvikling av toksisk megakolon kan forekomme, spesielt hos eldre
- Symptomer kan komme opptil tre måneder etter gjennomgått antibiotikabehandling og en sjelden gang uten forutgående antibiotikakur
Diagnostikk
- Klinikk + CRP + leukocytter med differensialtelling – NB! Ofte markant leukocytose og neutrofili. Andre blodprøver etter klinisk skjønn
- Avføringsprøve til C. difficile-PCR
- Har erstattet direkte toksinpåvisning på grunn av høyere sensitivitet
- NB! Transporttid bør ikke overstige 2 døgn
Indikasjoner for behandling
Mild sykdom: seponer utløsende antibiotikum, avvent effekt. Om diaré forsvinner i løpet av et par dager er det ikke indikasjon for spesifikk behandling
Moderat sykdom: alltid indikasjon for antibiotika ved betydelig komorbiditet, når utløsende årsak ikke kan seponeres og ved påvirket allmenntilstand og feber
Alvorlig sykdom: T > 38.3, leukocytter > 15, albumin < 25, kreatininstigning. Alltid indikasjon for antibiotika, henvisning til sykehus ved mistanke om toksisk megakolon, perforasjon eller ileus dersom dette er hensiktsmessig utfra pasientens totalsituasjon
Antibiotikabehandling
Tabell 1. Antibiotikabehandling ved C.difficile-infeksjon
| Indikasjon | Medikament | Dosering | Varighet | Kommentar |
| Moderat sykdom | Vankomycin po. | 125 mg x 4 | 10 dager | |
| Alvorlig sykdom Alvorlig, ustabil sykdom |
Vankomycin po. Metronidazol iv. + Vankomycin po. |
125 mg x 4 1. dose 1.5 g, deretter 1g x 1 125 mg x 4 po./nasogastrisk sonde |
10-14 dager | Vurder alltid innleggelse i sykehus ved ustabil tilstand dersom hensiktsmessig utfra totalsituasjonen. Vankomycin oppløsning kan gis rektalt ved ileus, men obs. perforasjonsfare- bør ikke gis utenfor sykehus. |
|
Residiverende
|
|
Lang nedtrapping* |
|
Rundt 20 % får residiverende infeksjon. Eventuell vankomycinbehandling i nedtrapping eller bruk av fidaksomicin (Dificlir ®) ved gjentatte residiv bør diskuteres med infeksjonsmedisiner. Eventuell installasjon av bakteriekultur fra homolog feces diskuteres med gastroenterolog/infeksjonsmedisiner. C. difficile antioksinet Bezlotoxumab (Zinplava®) er nylig godkjent i Norge som adjuvans til standard antibiotikabehandling for å forebygge residiv. Behandlingen kan gjennomføres som engangsinfusjon og er meget kostbar, men har vist seg spesielt effektiv hos pasienter > 65 år |
*Vankomycin 125 mg x 4 po i 7 dager, 125 m g x 3 i 7 dager, 125 mg x 2 i 7 dager, 125 mg x 1 i 7 dager, deretter 125 mg hver 2. dag i 7 dager, og til slutt 125 mg hver 3. dag i 7 dager
Forebygging og smittevern
- Unngå unødig bruk av antibiotika, spesielt bredspektrede midler
- Kontaktsmitteisolasjon (smittefrakk + hansker) ved ≥ 3 diaréer per døgn
- Dersom det er vanskelig å gjennomføre isolasjon på grunn av vandring, manglende samarbeid etc. må en tilstrebe kontaktsmitte ved stell
- Håndvask med såpe i minst 40-60 sekunder anbefales ved utbrudd av C.difficile-infeksjon i sykehjem, siden C.difficile-sporene ikke fjernes like effektivt av alkoholbaserte desinfeksjonsmidler. Om håndvask utføres på pasientrom, bør hånddesinfeksjon også utføres i etterkant.
