Clostridiodes difficile infeksjon

20.05.2022Versjon 0.1

Bakgrunn 

  • C. difficile antas å være assosiert med 20-30 % av all antibiotikaassosiert diaré
  • Både bærefrekvensen av C. difficile og klinisk infeksjon forårsaket av denne bakterien er høyere blant sykehjemspasienter enn blant voksne og eldre utenfor helseinstitusjoner
  • Eldre får oftere alvorlig forløp og tilbakefall enn yngre
  • Infeksjon skyldes overvekst av toksinproduserende C. difficile etter at normalflora har blitt undertrykket av antibiotika
  • Bruk av bredspektrede antibiotika som ampicillin, klindamycin, kinoloner og kefalosporiner gir høyest risiko for C. difficile-infeksjon
  • Andre, sjeldnere risikofaktorer er bruk av protonpumpehemmere, inflammatorisk tarmsykdom, immunsuppresjon eller lange sykehusopphold

Klinikk 

  • Typisk
    • Redusert allmenntilstand, hyppig vanntynn eller grønnlig slimtilblandet diaré, nedre magesmerter, lavgradig feber
    • Symptomdebut vanligvis under behandling eller 4-10 dager etter avsluttet antibiotikakur
  • Alvorlig forløp med høy feber, blodig diaré og utvikling av toksisk megakolon kan forekomme, spesielt hos eldre
  • Symptomer kan komme opptil tre måneder etter gjennomgått antibiotikabehandling og en sjelden gang uten forutgående antibiotikakur

Diagnostikk 

  • Klinikk + CRP + leukocytter med differensialtelling – NB! Ofte markant leukocytose og neutrofili. Andre blodprøver etter klinisk skjønn
  • Avføringsprøve til C. difficile-PCR
    • Har erstattet direkte toksinpåvisning på grunn av høyere sensitivitet
    • NB! Transporttid bør ikke overstige 2 døgn

Indikasjoner for behandling 

Mild sykdom: seponer utløsende antibiotikum, avvent effekt. Om diaré forsvinner i løpet av et par dager er det ikke indikasjon for spesifikk behandling

 

Moderat sykdom: alltid indikasjon for antibiotika ved betydelig komorbiditet, når utløsende årsak ikke kan seponeres og ved påvirket allmenntilstand og feber

 

Alvorlig sykdom: T > 38.3, leukocytter > 15, albumin < 25, kreatininstigning. Alltid indikasjon for antibiotika, henvisning til sykehus ved mistanke om toksisk megakolon, perforasjon eller ileus dersom dette er hensiktsmessig utfra pasientens totalsituasjon

Antibiotikabehandling 

Tabell 1. Antibiotikabehandling ved C.difficile-infeksjon

Indikasjon Medikament Dosering Varighet Kommentar
Moderat sykdom Vankomycin po. 125 mg x 4 10 dager  
Alvorlig sykdom


Alvorlig, ustabil
sykdom
Vankomycin po.


Metronidazol iv.
+
Vankomycin po.
125 mg x 4


1. dose 1.5 g, deretter 1g x 1

125 mg x 4
po./nasogastrisk sonde
10-14 dager Vurder alltid innleggelse i sykehus ved ustabil tilstand dersom hensiktsmessig utfra totalsituasjonen. Vankomycin oppløsning kan gis rektalt ved ileus, men obs. perforasjonsfare- bør ikke gis utenfor sykehus.

Residiverende
infeksjon

1. Residiv

 


2. Residiv




Vancomycin po.


Vancomycin po.





125 mg x 4

 

Lang nedtrapping*

 

 


14 dager

Rundt 20 % får residiverende infeksjon.
Eventuell vankomycinbehandling i nedtrapping eller bruk av fidaksomicin (Dificlir ®) ved gjentatte residiv bør diskuteres med infeksjonsmedisiner.
Eventuell installasjon av bakteriekultur fra homolog feces diskuteres med gastroenterolog/infeksjonsmedisiner.
C. difficile antioksinet Bezlotoxumab (Zinplava®) er nylig godkjent i Norge som adjuvans til standard antibiotikabehandling for å forebygge residiv. Behandlingen kan gjennomføres som engangsinfusjon og er meget kostbar, men har vist seg spesielt effektiv hos pasienter > 65 år

*Vankomycin 125 mg x 4 po i 7 dager, 125 m g x 3 i 7 dager, 125 mg x 2 i 7 dager, 125 mg x 1 i 7 dager, deretter 125 mg hver 2. dag i 7 dager, og til slutt 125 mg hver 3. dag i 7 dager

Forebygging og smittevern 

  • Unngå unødig bruk av antibiotika, spesielt bredspektrede midler
  • Kontaktsmitteisolasjon (smittefrakk + hansker) ved ≥ 3 diaréer per døgn
  • Dersom det er vanskelig å gjennomføre isolasjon på grunn av vandring, manglende samarbeid etc. må en tilstrebe kontaktsmitte ved stell
  • Håndvask med såpe i minst 40-60 sekunder anbefales ved utbrudd av C.difficile-infeksjon i sykehjem, siden C.difficile-sporene ikke fjernes like effektivt av alkoholbaserte desinfeksjonsmidler. Om håndvask utføres på pasientrom, bør hånddesinfeksjon også utføres i etterkant.