Pectoralis major ruptur

21.09.2021Versjon 1.3Forfatter: Marius Nerhagen og John Clarke-Jenssen

Generelt 

Rammer typisk menn mellom 20-40 år i forbindelse med benkpress, men kan i teorien skje ved hvilken som helst aktivitet der armen ekstenderes og utadroteres mens pectoralis major er under maks kontraksjon. Ingen forskjell i frekvens av skader mellom dominant- og ikke-dominant arm. Ofte assosiert med anabole steroider (fører til mindre strekkepotensial i senen og dermed høyere sjanse for ruptur under maksimalt stress på sene). Operasjon av akutte rupturer innen 3 uker gir best resultat. Litteraturen støtter operasjon av unge og aktive.

Anatomi 

Pectoralis major kan deles inn i 2 deler: Det klavikulære hodet og det sternocostale hodet. Begge fester på på den laterale leppen på sulcus intertubercularis (bicipital groove) på humerus. Fibrene fra det sternocostale hodet roterer 180 grader ved innfestet, slik at de mest kranielle fibrene fra utspringet fester mest caudalt ved innfestet. Området for innfesting er ca 4-6 cm i lengde og 5 mm i bredde Utøver i hovedsak skulderadduksjon og innadrotasjon samt en viss grad av skulderfleksjon (det klavikulære hodet).

Klinikk 

Plutselig innsettende smerte i mediale del av overarmen. Pasienten kjenner ofte et "pop" ifm rupturering. Akutt kan man se hevelse og ekkymose på fremre del av brystveggen og på overarmen. Tap av fremre aksillærlinje og asymmetri brystvegg. "Dropped nipple" sign: Ipsilaterale brystvorte vil henge lavere enn kontralaterale side pga medial retraksjon av muskelbuk. Adduksjons- og innadrotasjonskraft testes klinisk.

Diagnostikk 

Anamnese og klinisk setting gir som regel diagnosen. Klinikk som beskrevet. De fleste rupturer skjer ved footprint uten benet avulsjon. Røntgen svært begrenset rolle (evnt kun for å utelukke fraktur); tap av PM skygge og ytterst sjeldne tilfeller av benavusjon. MR ved tvil om diagnose, undersøkelsen må inkludere et større område enn en standard skulder-MR. T2-vektede aksiale snitt gir mest informasjon akutt, T1 i kronisk fase. UL hvis man ikke har tilgang til MR innen akseptabel tid.

Klassifikasjon 

Modifisert Tietjen (anatomisk) klassifikasjon:

 

Type

  1. Kontusjon
  2. Partiell ruptur
  3. Komplett ruptur (videre klassifisert ved lokalisasjon)

 

Lokalisasjon

  1. Muskelutspring
  2. Muskelbuk
  3. Myotendinøse overgang
  4. Tendinøs ruptur ved innfestet på humerus (uten avulsjonsfraktur)
  5. Benet avulsjonsruptur på humerus
  6. Tendinøs ruptur

 

En mer kontemporær klassifikasjon er foreslått, der man deler inn i kronisitet, lokalisasjon, tykkelse- og bredde av ruptur. Kronisitet og lokalisasjon av ruptur er spesielt viktig ved planlegging av kirurgi.

Behandling 

Konservativ behandling av low demand pasienter, eldre og de som ikke ønsker kirurgi. Partielle muskelbukrupturer bør vurderes nonoperativ. Enkelte forfattere foreslår at det må foreligge tendinøs involvering av skade før operativ behandling kan vurderes. Direkte reparasjon av ferske, traumatiske rupturer hos unge voksne for å få full muskelkraft tilbake. Kosmetisk aspekt.

Operativ behandling 

  1. Sene-ben: Footprint preparasjon, transossøs kraftig uresorberbar sutur, kortikal button, eller evt. 3 suturankere, f.eks. Mitek.
  2. Sene-muskel: direkte reparasjon er rapportert som vellykket, men lite dokumentert.
  3. Muskelbukruptur: vurderes nonoperativ.
  4. Kronisk ( > 3 uker til flere år): vurderes nonoperativ. Ved operasjon: oftest direkte reparasjon. Dersom direkte reparasjon ikke er mulig, kan pasienten vurderes mtp allo- eller autograft rekonstruksjon.

Etterbehandling 

Collar & Cuff (skulderfatle) i 3-6 uker. Sikker ROM kan testes på operasjonsbordet når senen er reinsisert. Pendeløvelser starter etter en uke, unngå abduksjon og utadrotasjon i 6 uker. Aktive øvelser etter dette og gradvis økende trening av kraft mot motstand påbegynnes etter 3 mnd. Fri bevegelse og belastning etter 6 måneder.

Konservativ behandling 

Initiell behandling med fatle. Passive øvelser kan påbegynnes umiddelbart, intensitet etter toleranse. Aktiv, håndledet fysioterapi og etterhvert aktive øvelser i løpet av de første 6 ukene. Motstandsøvelser etter 2-3 mnder.

Komplikasjoner 

Reruptur, vedvarende smerte, residuell svekkelse, kosmetisk deformitet, nerveskade, infeksjon og heterotop ossifikasjon.

Kontroll 

Etter 6-8 uker og avsluttende etter 3-6 mnd.

Prognose 

Ingen høykvalitetsstudier. Mindre studier og case-reports rapporterer høy grad av good-excellent resultater på operativ behandling vs konservativ behandling. Dette gjelder også det svært begrensede materialet som foreligger på operativ behandling av kroniske rupturer.

Referanser 

  1. Sanchez A et al Pectoralis major repair with unicortical button fixation and suture tape, Arthroscopy techniques 2017-06-01
  2. ElMaraghy AW et al. A systematic review and comprehensive classification of pectoralis major tears. JSES 2012 Vol 21, Issue 3
  3. Potter B.K. et al. Pectoralis major ruptures. American Journal of Orthopedics 2006 Apr; 35(4): 189-95.
  4. Provencher M et al. Injuries to the pectoralis major muscle. Am J Sports Med. 2010 Aug; 38(8) 1693-705
  5. Butt U et al. Pectoralis major ruptures: a review of current management. JSES 2015 24, 655-662