Genital herpes

• Antiviral behandling i minst 10 dager før forventet forløsning hos gravide med residiverende HSV anbefales (II).

• Sectio ved genital primærinfeksjon etter svangerskapsuke 34 anbefales (II).

• Vaginal fødsel ved aktivt utbrudd med sekundær genital herpes vurderes.

• Viruspåvisning ved PCR metode anbefales ved symptomer på primærutbrudd i svangerskapet (III).

Agens: Herpes simplex virus type 2 (HSV-2), men også i økende grad type 1 (HSV-1).

Inkubasjonstiden er 5-7 dager. De fleste smittes av asymptomatisk partner som ikke vet om infeksjonen. Smittemåten er både ved genital- og oralsex.

Genital HSV-2 er hyppigst, men genital HSV-1 ses ofte blant yngre voksne. I en svensk studie av personer mellom 35-95 år, estimeres seroprevalens av HSV-1 på 79 % og HSV-2 på 12,9 %.

HSV-2 IgG antistoff påvises hos nær 30 % av gravide kvinner i Norge, hvor mindre enn 1 av 10 har hatt symptomer. HSV-1 antistoff påvises hos 70 % av den voksne befolkning.

Medfødt herpes er svært sjeldent (1:2 500 til 1:35 000). I Sverige hvor frekvensen blant gravide er lik som i Norge, rapporteres smittet nyfødt i 1:13 000 fødsler.

• Primær genital herpes mot slutten av svangerskapet (siste 5 uker).
• Gravide med residiverende utbrudd ved fødsel.
• Gravide med herpessuspekte sår genitalt.
• Gravide med seksualpartner med genital herpes.

Føtal smitterisiko (transmisjonsrate)

• Primær infeksjon i dagene omkring fødselstermin er svært risikofylt for fosteret. Vertikal smittefrekvens ved vaginal fødsel er 30-50 %.
• Residiv infeksjon ved fødsel: Barnet beskyttes av passivt overførte maternelle antistoff. Vertikal smitterisiko er til stede, men under 3 %.

Klinikk

• Førstegangsutbrudd; Typiske smertefulle blemmer og forstørrede lymfeknuter i lysken.
• Atypiske former med fissurer eller kløe er hyppig.
• Ved residiv føles ofte prodromal symptomer med stikninger og/eller parestesier.
• HSV-2 gir sterkere utbrudd og hyppigere residiv enn HSV-1.

Laboratoriepåvisning

Serologi

• Kan avgjøre om et utbrudd er primært eller residiv. Prøver tatt tidligere i svangerskapet eller før kan også bidra til å skille mellom primær eller residiverende infeksjon. Sjekk derfor om det finnes nedfryste prøver.
• Typespesifikk serologi er tilgjengelig.Påvisning av HSV-type 2 antistoffer taler for genital infeksjon. Påvisning av HSV-type 1 kan ikke differensiere mellom genital eller orofaryngeal infeksjon.

HSV - serologitolkning sammen med klinisk herpesutbrudd

Primærinfeksjon:

• IgG negativ og IgM negativ. Taler for primærinfeksjon. Ny prøve anbefales om 2-3 uker for å bekrefte en serokonversjon. Antistoff påvises normalt 2-4 uker etter smitte.
• IgG negativ og IgM positiv. Taler for primær infeksjon. Ny prøve anbefales om 2-3 uker for å bekrefte en serokonversjon.
• IgG positiv og IgM positiv. Taler for primær infeksjon (Ved residiv kan det noen ganger sees en noe svakere respons på IgM).

Immunitet/sekundærinfeksjon:

• IgG positiv og IgM negativ. Taler for sekundær infeksjon.

Direkte viruspåvisning (PCR)

• Direkte påvisning av virus med PCR som skiller mellom HSV-1 og HSV-2 er nødvendig for diagnostisering.
• Prøve tas fra utbruddsstedet; fra sårsekret, vesikkelinnhold, og cervixsekret.
• Virustransportmedium brukes ved forsendelse.
• Evt. overflateprøver fra det nyfødte barnet (konjunktiva, svelg, nasopharynx, blod, blemmer).

Herpesutbrudd og virusutskillelse kan hindres ved peroral behandling. Aciklovir, valaciklovir, famciklovir er alle effektive.

Aciklovir er best dokumentert ved graviditet.

1. Residiverende genital herpes
   1. De fleste residivutbrudd er kortvarige og krever ikke behandling før 38. svangerskapsuke. Residiv med kraftige symptomer kan behandles med standard dose av Aciklovir, men er ellers unødvendig.
   2. Aciklovir 400mgx3 10 dager før termin bør vurderes.

2. Primær genital herpes i første og andre trimester
   1. Behandle utbrudd med standard dose Aciklovir (200mg x5), første dose tidlig i forløpet.
   2. Vurder Aciklovir 400mgx3 10 dager før forventet forløsning.

3. Primær genital herpes i tredje trimester
   1. Behandle primærutbrudd med standard dose Aciklovir.
   2. Vurder Aciklovir 400mgx3 frem til forløsning.

Full suppresjon med Acyklovir oppnås etter 5 dagers behandling.

Residiverende genital herpes

• Spør om prodromalsymptom og se etter lesjoner. Dersom kvinnen bruker profylakse er ikke dette nødvendig.
• Usikkert utbrudd ved fødsel: Ta virusprøve fra utbruddssted.
• Ved utbrudd i fødselskanalen og rier; keisersnitt kan vurderes, men risiko for smitteoverføring er < 3 %. I Nice-guidelines, British Association for Sexual Health and Hiv (Bash) og RCOGs retningslinjer stilles spørsmålstegn ved nytten av sectio pga meget lav smitterisiko satt opp mot generell risiko og komplikasjoner ved sectio. De mener også at vakuum og scalp-elektrode pga. lav smitterisiko, kan brukes på vanlig obstetrisk indikasjon. Vi mener derfor de fleste kvinner med sekundærutbrudd kan føde vaginalt, men at gestasjonsalder, bruk av antiviral behandling og kvinnens ønske skal tas i betraktning.

Primærutbrudd genitalt

• Forløsningen bør skje ved keisersnitt.
• Vannavgang mer enn 4 timer: vaginal forløsning, evt. Aciklovir. Invasive metoder som scalpelektrode eller scalp-blodprøver kun på meget streng obstetrisk indikasjon.

Barnelege bør varsles ved fødsel og herpessykdom ifht evt. videre oppfølgning av barnet. Ved usikkerhet rundt primvær-vs sekundærutbrudd, kan det tas PCR-overflateprøver av barnet (konjunktiva, svelg, nasopharynx, blod, blemmer, laserasjoner).

Amming

Tillatt. Mor med utbrudd i barselstiden bør oppfordres til god håndhygiene og unngå direkte kontakt mellom lesjonen og barnet.

Herpesinfeksjon hos nyfødte er en alvorlig sykdom med encefalitt, sepsis og/eller utbredt hud og slimhinnesykdom. Langtidsprognosen avgjøres av graden av encefalitt. Selv noen nyfødte med svært mild hudherpes, får CNS-sekvele. Prognosen for et HSV-1-infisert barn er bedre enn for et HSV-2-infisert barn.

Markér på helsekortet dersom den gravide eller partner har genital herpes.

Gravid med partner som har genital herpes bør tilbys serologisk HSV-2 testing. Hvis kvinnen er negativ, bør paret oppfordres til å bruke kondom eller avstå fra seksuell aktivitet nær termin.

Vaksine mot HSV-1/HSV-2 finnes ennå ikke.