Kramper

Generaliserte krampeanfall kan skyldes epilepsi, infeksjoner, elektrolyttforstyrrelse (hypokalsemi), abstinens, intox, blødning o.l. Diagnostikk mtp. årsak starter parallelt med kupering av anfall.

Hypoglykemi må behandles raskt med glukose (husk tiamin!). Funksjonelle anfall skal som regel ikke behandles medikamentelt under anfallet, og responderer ofte dårlig på f.eks. diazepam eller fenytoin. EEG er nyttig for å skille mellom ulike typer årsak; ved funksjonelle kramper er EEG normalt.

Epileptiske anfall er oftest kortvarige (1-3 min) og selvbegrensende. Enkeltstående selvbegrensende krampeanfall trenger ikke behandling, men kan trenge profylakse med antiepileptika. Anfallskuperende behandling startes når 1) anfallet er langvarig (> 3-5 min), eller 2) flere anfall opptrer etter hverandre.

Epileptiske anfall som ikke er selvbegrensende innen 5 min utgjør truende status epilepticus, og krever tverrfaglig behandling (medisinsk team), og overføring til overvåknings-/intensivavdeling. Ivaretakelse av vitale funksjoner starter umiddelbart.

Diazepam i.v. (evt. rektalt) gis først, 5-10 mg (5 mg/min) langsomt i.v., evt. gjentatt etter 5 min inntil totalt 30-40 mg. OBS respirasjonshemming hos eldre ved lave doser (< 10 mg). Anexate er antidot. Diazepam skal ikke gis intramuskulært eller subkutant. Effekten av diazepam er kortvarig, pga. redistribusjon etter injeksjon.

Fenytoin gis som fosfenytoin (ProEpanutin) eller Epanutin (registreringsfritak) i metningsdose (rask infusjon metter enzymsystemene og gir raskt høy serumkonsentrasjon). Dosering 18-20 mg FNE/kg kroppsvekt. Obs! Bruk FNE-enheten når du anvender ProEpanutin! Vanlig metningsdose for voksne er 1000 - 1500 mg. Infunderes med maks. 150 mg/min for ProEpanutin, 50 mg/min for Epanutin (obs. bradykardi/AV-blokk/hypotensjon) Følg tabell for tilblanding og (maksimum)

infusjonshastighet for ProEpanutin. Vær obs. på at Felleskatalogen angir for lav metningsdose av ProEpanutin (bred internasjonal enighet om at metningsdosen er 18-20 mg/kg, som kan økes til 30 mg/kg ved behov).

S-fenytoin måles innen et halvt døgn etter metning med ProEpanutin. Ved status epilepticus/serieanfall er målområdet 80-120 µmol/l; typisk rundt 100 µmol/l (terapiområdet på 40-80 µmol/l er beregnet på vedlikeholdsbehandling av ambulante pasienter).

Etter metning med ProEpanutin kontinueres fenytoin som vedlikeholdsdoser i området 250 mg x 2-4, avhengig av klinisk setting og evt. interaksjon med andre medikamenter, leverfunksjon og sirkulatorisk påvirkning. Styres etter jevnlige (gjerne daglig i starten) konsentrasjonsbestemmelser av s-fenytoin; viktig pga. metningskinetikk.

Når situasjonen er under kontroll (de påfølgende dager), kan man gå over til p.o. Epinat, vanlig dose 150-200 mg x 2.

Valproat (Orfiril) Brukes ikke hvis pasienten har kjent leversykdom.

1. Orfiril i.v. Bolus 30 mg/kg over 15-20 min. Trenger ikke fortynnes, men kan blandes i 100-200 NaCl for lettere styring. Følg BT og EKG.
2. Vedlikeholdsdose 100-200 mg/time som kontinuerlig infusjon. Dosejustering etter klinisk effekt, effekt på EEG og etter hvert måling av s-valproat.
3. Avhengig av klinisk forløp etter hvert overgang til peroral valproat (Orfiril Long).

Klonazepam (Rivotril) (registreringsfritak) kan brukes som intravenøs injeksjon eller infusjon. Start med 1 eller 2 mg Rivotril langsomt i.v. (2-3 min). Bland 6 mg Rivotril i 500 ml fysiologisk saltvann eller glukose, og reguler dråpetakten til 0,5 mg/time. Viktig å kontrollere med EEG at epileptisk aktivitet er supprimert.

Moderne operasjonell definisjon av (truende) generalisert status epilepticus er konvulsive anfall med bevissthetssvekkelse, som varer > 5 minutter, eller repeterte anfall uten oppvåkning imellom. Rask og aggressiv behandling er avgjørende, parallelt med stabilisering av vitale funksjoner og utredning mtp. etiologi. Ved kontinuerlig status > 30 minutter øker risikoen for nevronal skade dramatisk, det samme gjør risikoen for at tilstanden vil bli behandlingsrefraktær.

Refraktær status epilepticus er status som ikke responderer på benzodiazepin og et førstelinjemedikament, med fortsatt anfallsaktivitet 30-60 minutter etter anfallsstart. Avhengig av klinisk setting kan man evt. forsøke ytterligere ett førstelinjemedikament (f.eks. fenobarbital i.v. (Fenemal, registreringsfritak), eller levetiracetam (Keppra), men som regel bør man da raskt over på intubering og dyp narkose for å stanse all epileptisk aktivitet.

De vanligste alternativene ved respiratorbehandling er:

Propofol (Diprivan®) bolus 2-5 mg/kg i.v. fulgt av 5–10 mg/kg/time i.v. Ved lengre infusjoner reduseres til < 5 mg/kg/time, og det bør ikke gis over lengre tid enn 48 timer pga. fare for propofol infusjonssyndromet (PRIS) som er karakterisert ved bl.a. hjertesvikt, acidose, hypertriglyceridemi, rabdomyolyse.

Tiopentalnarkose: i.v. bolusdose på 2-3 mg/kg Pentothal Natrium over 20 sekunder, fulgt av ytterligere bolusdoser på 50 mg hvert 2-3 min (helst EEG monitorering) til anfallskontroll. Deretter infusjon (3-5 mg/kg/t) slik at anfallskontroll (EEG "burst-suppression") holdes vedlike i 24 (12-48) timer. Pentothal Natrium blandes i isoton glukose eller NaCl, f.eks. 1 g i 500 ml.

Midazolam: i.v. bolus 0,2 mg/kg (4 mg/min.), fulgt av vedlikehold 0,1-0,5 mg/kg/time i.v.