Hulfot uten nevrologi

Hulfot (pes cavus) hos barn, uten nevrologisk årsak, kjennetegnes ved en økt lengdebue i foten og kan resultere i en cavovarus-stilling der hælen er i varus og forfoten ofte i pronasjon. Dette oppstår gjerne som en stiv fot med redusert evne til å absorbere støt, noe som kan gi utfordringer under gange og belastning. Pes cavus uten nevrologisk bakgrunn ses som regel bilateralt, og årsakene kan være idiopatiske eller strukturelle uten tilknytning til muskelsykdommer.

Cavusfot er relativt sjeldent hos barn, og cavovarusføtter uten nevrologisk årsak er sjeldent behandlingstrengende.

Deformiteten hos nevrologisk friske barn er forårsaket av økt plantarfleksjon av forføttene, som en form for spissfot. Denne fotformen er ofte stiv og har derfor redusert evne til å absorbere belastningen ("shock absorbance"). Hulføtter hos friske barn er som regel bilaterale.

Det er viktig å være oppmerksom på og aktivt undersøke om det har tilkommet en nevrologisk årsak selv om barnet ellers fremtrer som frisk.

Cavusdeformitet hos barn generelt er et uttrykk for muskelimbalanse (vanligvis på grunn av en underliggende nevrologisk tilstand).

Barn som er født med cavusfot har derfor ofte en åpenbar grunnleggende nevrologisk tilstand, som for eksempel myelomeningocele (MMC).

Hos tidligere friske barn som senere begynner å utvikle cavovarus-føtter er det viktig å utrede om det har tilkommet en nevrologisk tilstand som kan forklare endringen. Traumer, infeksjoner med antibiotikabehandling og cellegift kan påføre nervesystemet skade, og nytilkommede nevrologiske tilstander, som okkult dysrafisme med tethering, medullo-spinale tumores og nyoppståtte systemiske nevrologiske tilstander kan medføre muskelimbalanse (pareser/spastisitet/dystoni) som "trekker" foten over i en feilstilling eller deformitet. Det er av stor betydning om tilstanden er stasjonær eller progredierende.

Et unntak er klumpfot, som ikke omtales i dette kapittelet. Et annet ikke-nevrologisk unntak kan være artrogrypose.

Typiske kjennetegn inkluderer en høy lengdebue og plantarfleksjon av 1. stråle som bidrar til pronasjon av forfoten, kombinert med varusstilling i bakfoten. Symptomer pasienten kan rapportere, omfatter:

• Hyppige overtråkk grunnet fotens supinerte posisjon.
• Smerter langs laterale fotkant på grunn av økt belastning.
• Dannelsen av callositeter under 1. MTP-ledd og ved basis av 5. MT.
• Smerter som plantar fasciitt og mulig belastningsrelaterte plager.

Et konvensjonelt røntgenbilde front/side av foten vil gjøre det mulig å gjøre de målinger som er nødvendig i forbindelse med en korrigerende operasjon. På mistanke om koalisjoner kan det være indisert med CT-us.

Det anbefales å gjøre målinger av:

• Calcaneus' stigningsvinkel
• Talo-1.MT vinkel i sideplan

Coleman block test avslører om varusstillingen i hælen er rigid eller fleksibel. Dersom en plantarflektert 1. stråle vrir hælen over i varus vil testen vise om subtalus-leddet er fleksibelt (bevegelig) eller ikke. Hælen og subtalusleddet er rigid dersom hælen fortsetter å stå i varus etter avlastning av 1. stråle.

En variant av Coleman block test er Carroll test hvor pasienten står på en blokk under hælen og avlaster hele forfoten med denne. Dersom midtfoten har god mobilitet vil hælen innrette seg i nøytral posisjon.

Kort akillessene er ofte et problem fordi tilstanden medfører økt forfotsbelastning og smerter. Ved bruk av Silvferskiolds test skiller man mellom stramhet i triceps med strakt og bøyd kne for å teste om stramheten sitter i gastrocnemius eller ikke.

Føtter (og ankler) skal vurderes systematisk. Det kan være nyttig å bruke følgende kriterier for observasjon, undersøkelse og vurdering:

• Deformitet – belastet og ubelastet – statisk og dynamisk.
• Fleksibilitet – kontraktur, stabilitet, lar foten seg rettstille, osv?
• Muskelbalanse – kraft, selektiv motorisk kontroll, evne til å rettstille – dynamisk/statisk.

• Dorsal fleksjonsevne – passivt, aktivt
• Talar tilt test – hælens posisjon og bevegelsesmønster
• ROM i alle fotens segmenter – passivt og aktivt
• Kraft i alle fotens segmenter, spesielt med tanke på muskulær imbalanse.

Differensialdiagnoser for hulfot omfatter:

• Klumpfot (pes equinovarus).
• Andre strukturelle fotdeformiteter uten nevrologisk basis.
• Artrogrypose, som kan gi en lignende stiv fot, men har ofte flere ledd involvert.

Ved ensidig hulfot uten annen forklaring bør MR vurderes for å utelukke okkult spinalpatologi.

Hulfot kan deles i undergrupper etter posisjon og årsak:

• Forfotsdreven deformitet (med plantarflektert første stråle) eller bakfotsdreven (hæl i varus).
• Fleksibel eller rigid deformitet, avdekket ved Coleman block-test.

Behandlingen av hulfot uten nevrologisk årsak er ofte konservativ, med mindre symptomene er betydelige. Behandlingsalternativer inkluderer:

• Konservativ behandling: Dette innebærer tilpasning av sko og innleggssåler for trykkavlastning, spesielt for å motvirke supinasjon og overtråkk. Lateral kilestøtte i skoen kan bidra til bedre stabilitet ved å tvinge foten over mot calcaneovalgus og med det vanskeliggjøre supinasjonsstilling og overtråkk.
• Bløtdelskirurgi: Når konservativ behandling ikke er tilstrekkelig, kan bløtdelsbalansering som plantar fasciotomi, akillesforlengelse eller senetransposisjoner (for eksempel transposisjon av peroneus longus til brevis) være aktuelt.
• Osteotomier: For å redusere fotens lengdebue og bedre vektfordeling, kan dorsalflekterende osteotomi av 1. stråle utføres, enten i cuneiforme eller proksimalt i 1. metatars.
• Calcaneus-osteotomi: En valgiserende osteotomi kan korrigere en uttalt varusstilling i hælen, noe som reduserer risikoen for overtråkk.

Det er ikke vanlig at det er behov for kirurgi på hulføtter som ikke har nevrologisk årsak, og det er svært viktig å avklare en eventuell nevrologisk etiologi før kirurgisk behandling iverksettes.

Dersom det tross konservativ behandling skulle være indikasjon for kirurgisk behandling, for eksempel på grunn av smerter, kallusdannelse, hyppige overtråkk, osv, vil det være rimelig å først gjøre bløtdelsbalansering og senetransposisjoner for å oppnå bedre fordeling av trykk og stabilisering av hælen og for å unngå overtråkk. Hver enkelt pasient og fot må vurderes individuelt i forhold til behandling.

Bløtdelsbalanseringen kan innebære plantar fasciotomi, eventuelt med tillegg av utløsning av alle mediale strukturer, såkalt Steindler-stripping.

Vanlige seneoperasjoner er akillesforlengelse og anticus- eller posticus-transposisjon – helt eller delvis - til lateralsiden av foten, samt transposisjon av peroneus longus til peroneus brevis.

Det kan også være rimelig å vurdere å løfte 1. stråle dorsalt for å rette ut lengdebuen bedre og for å balansere foten i forhold til tendensen til supinasjonsstilling. En slik dorsalflekterende osteotomi kan gjøres både åpent og lukket i 1. cuneiforme hos barn som fortsatt er i vekst. Hos utvokste barn kan man gjøre en dorsalflekterende osteotomi av enten proksimalt på 1. MT eller gjennom en Lapidus-prosedyre hvor man samtidig stiver av 1. TMT.

Dersom hælen er i betydelig varus og dette er med på å frembringe overtråkk av foten kan det være rimelig å vurdere en valgiserende osteotomi av calcaneus. Dette kan man gjøre gjennom et skråsnitt fra lateralt hvor man enten lager en "Dome"-osteotomi og lar calcaneus-spissen gli dorsalt og lateralt, eller man kan ta ut en kile lateralt og trekke calcaneus-spissen mot lateralt og cranialt for på denne måten å få en utretting av lengdebuen samtidig som hælen kommer over i lettgradig valgus. Dette vil motvirke tendensen til supinasjonsstilling overtråkk.

Distalt på foten kan man bedre dorsalløftet ved å transponere ekstensor hallucis longus (EHL) til hodet av 1. metatars og samtidig stive av IP-leddet, den såkalte Jones’ prosedyren.

Postoperativ immobilisering er avhengig av type inngrep:

• Gipsbehandling: Etter benkirurgi gis gips i 6-8 uker, og etter senetransposisjoner i opptil 8 uker. Ved plantar fasciotomi og enklere inngrep kan kortere immobilisering vurderes.
• Gips er ikke nødvendig dersom det kun er utført plantar fasciotomi og senetransposisjoner med lite mekanisk belastning, for eksempel etter transposisjon av peroneus longus til brevis.

Poliklinisk kontroll ved forventet tilheling. Røntgen kontrollbilde etter osteotomier og artrodeser.

Skifte av gips kan være aktuelt for enkelte pasienter i tilhelingsperioden for at de skal eksempelvis ta gipsavstøpning til nye fotsenger eller AFO, eller de trenger en mer stabil gips som kan tåle belastning.

Det er sjelden det oppstår bløtdelskomplikasjoner hos barn og ungdom, men infeksjoner og bløtdelsproblemer kan forekomme.

Pasient og pårørende må informeres preoperativt om muligheten for sensibilitetstap rundt og distalt for incisjonene, og for at det kan oppstå smerteproblematikk i etterkant av inngrepet.